Почему так много женщин делают двойную мастэктомию, которая им может не понадобиться?

В декабре прошлого года Кэти Бресслер получила известие, которого многие из нас опасаются: биопсия показала, что подозрительное образование в ее правой груди на самом деле было раком. Хирург сказал ей, что она является хорошим кандидатом на лампэктомию, потому что опухоль была меньше 2 сантиметров - они могли удалить ее и сохранить обе ее груди. Но мать и бабушка Бресслера умерли от рака груди, поэтому вместо этого она сказала своему хирургу, что хочет двойную мастэктомию.

«Моя мама перенесла однократную мастэктомию, когда ей впервые поставили диагноз, когда ей было за 30, а затем она сделала операцию. вторая мастэктомия, когда 20 лет спустя они обнаружили рак другой груди. А между тем у нее было бесчисленное количество маммограмм и постоянное беспокойство, - говорит Бресслер, 56-летний администратор больницы в Такоме, штат Вашингтон. - Я не хотел проходить через это. Я хотел снять их обе и покончить с этим ».

Еще десять лет назад лечили рак одной груди путем удаления обеих - так называемая контралатеральная профилактическая мастэктомия (« контралатеральная »означает противоположная сторона, и «Профилактический», что означает профилактический) - звучало бы как радикальный выбор. Но в наши дни CPM становится все более распространенным явлением - тенденция, которая беспокоит некоторых врачей, потому что в большинстве случаев нет веских медицинских причин избавляться от здоровой груди. «В клинику приходит все больше женщин с недавно установленным диагнозом, и вместо того, чтобы спрашивать:« Каковы мои варианты лечения? », Они говорят:« Я хочу, чтобы удалили обе груди », - говорит Майкл Сабель, доктор медицины, руководитель отделения хирургической онкологии в клинике Университет Мичигана. «Это не обязательно неправильный выбор, но мы хотим убедиться, что пациенты делают это по правильным причинам - и знают, во что они ввязываются».

Цифры открывают глаза: в исследовании опубликованная ранее в этом году, исследователи из Бригама и женской больницы обнаружили, что доля женщин с диагнозом рака одной молочной железы от 1 до 3 стадии, которые решили сделать CPM, более чем утроилась в период с 2002 по 2012 год, с менее чем 4 процентов до почти 13 процентов. . «Я не был удивлен, потому что в своей практике я вижу это каждый день, но это несколько беспокоит», - говорит старший автор исследования Мехра Голшан, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургической онкологии в Brigham and Women’s. «Двойная мастэктомия сопряжена с определенными рисками, особенно когда у вас тоже есть реконструкция, которую предпочитает делать большинство женщин. И это не увеличивает ваши шансы на выживание после рака, потому что рак груди вряд ли распространится на другую грудь ». Другими словами, если ваша цель - победить имеющийся у вас рак, удаление здоровой груди, скорее всего, не даст вам никакого преимущества в выживании. Так почему же так много женщин делают это?

Беспокойство возглавляет список. Когда 48-летней Кристине Хант из Бруклина, штат Коннектикут, в 2014 году поставили диагноз «химиорезистентный рак груди» 1 стадии, в том же году, когда ее маме поставили второй диагноз, она знала, что хочет двойную мастэктомию. Как и мать Кэти Бресслер, мама Ханта перенесла одну мастэктомию, а спустя десятилетия у нее развился рак другой груди. «Мне не хотелось постоянно беспокоиться о том, упадет ли другой ботинок», - говорит Хант.

Для женщин, у которых диагностирован рак груди, естественно беспокоиться об образовании раковых клеток. в другую грудь - и это может случиться, - говорит Тодд Таттл, доктор медицинских наук, руководитель отделения хирургической онкологии Медицинской школы Университета Миннесоты. «Но страх может заставить вас сильно переоценить риск», - говорит он. В ходе опроса, проведенного д-ром Таттлом и его коллегами несколько лет назад, они обнаружили, что женщины, у которых был рак в одной груди, думали, что их шансы на развитие потенциально смертельной опухоли в другой были более 30 процентов - «намного выше, чем реальный риск 4. до 5 процентов », - говорит он.

Врачи могут непреднамеренно подпитывать тревогу женщин, заказывая больше МРТ обеих молочных желез тем, у кого новый диагноз, - добавляет доктор Сабель. Поскольку МРТ обеспечивают более чувствительные изображения ткани груди, чем маммограммы, они с большей вероятностью обнаружат подозрительные, но в конечном итоге безвредные аномалии в здоровой груди. «Это может напугать некоторых женщин и заставить их думать, что им следует удалить здоровую грудь на всякий случай», - говорит доктор Сабель.

Но даже если вы понимаете низкую вероятность развития рака другой груди, все равно будет сложно подавить свой страх - страх, который возникает каждый раз, когда вы делаете маммографию или чувствуете что-то необычное в груди, - отмечает Шошана Розенберг. Доктор медицинских наук, эпидемиолог Института рака Дана-Фарбер в Бостоне. За десять лет 47-летняя Николь Витт из Брэндона, штат Флорида, перенесла семь биопсий на подозрительные результаты маммографии, прежде чем, наконец, в 2013 году ей сделали двойную мастэктомию. «У моей сестры диагностировали рак груди в возрасте 30 лет, так что я начала получать маммография очень рано », - говорит она. «У меня было так много биопсий, что я чувствовал, что делаю мастэктомию по частям. Это было невероятно напряженно. Когда моя последняя биопсия показала клетки, которые не были злокачественными, но и не были нормальными на 100 процентов, мой врач и я согласились, что мне следует сделать двойную мастэктомию. Было большим облегчением оставить эту проблему позади меня ».

Чем вы моложе, тем больше у вас времени, чтобы потенциально заболеть вторым раком, а это может сделать тревогу серьезным поводом для беспокойства для женщин в возрасте от 20 лет. и 30, - говорит Розенберг. «Вы можете сказать молодой женщине, что риск рака контралатеральной груди низок, но ее риск заболеть раком в первую очередь был низким, поэтому заверения не исчерпываются. А если у женщин есть маленькие дети, часто первое, о чем они думают, - это желание быть рядом, чтобы посмотреть, как растут их дети », - говорит она. «Если вы не думаете, что можете выдержать стресс и беспокойство, связанные с маммографией каждые шесть месяцев, профилактическая мастэктомия может быть правильным выбором. Тем не менее, хирургическое вмешательство, вероятно, не лучшее средство от беспокойства ».

И все же не только тревога движет тенденцией; Также произошел тонкий сдвиг в отношении к двойной мастэктомии, который в наши дни может подтолкнуть все больше женщин к более экстремальному лечению. «Как отмечают историки медицины, 50 лет назад врачи были более склонны рекомендовать женщинам радикальную мастэктомию, поэтому женщины считали, что забота о своем здоровье означает спасение груди с помощью лучевой лампэктомии», - говорит Карен Херли, доктор философии. клинический психолог из Нью-Йорка, специализирующийся на рисках наследственного рака. Сегодня, отчасти из-за освещения в новостях генетических мутаций, женщины склонны рассматривать двойную мастэктомию как наделенный полномочиями выбор, говорит Херли: «О храбрости женщин, которые предпочитают сохранять грудь и сохранять свои режимы скрининга, не так много говорят.

Это изменение отношения частично связано с освещением в СМИ знаменитостей, страдающих раком груди, - говорит доктор Сабель. Он и его коллеги недавно проанализировали новостные репортажи с 2000 по 2012 годы - годы, когда скорость CPM росла еще выше - и обнаружили, что, когда звезда перенесла двустороннюю (двойную) мастэктомию, ее лечение было в центре внимания истории, освещение имело тенденцию. быть положительным, а риски и преимущества выбора не были разъяснены. «В статьях о знаменитостях, перенесших одностороннюю мастэктомию или лампэктомию, их лечение часто даже не упоминалось, - говорит доктор Сабель. «Знаменитости могут влиять на тенденции, даже когда речь идет о важных решениях в отношении здоровья».

Но один важный факт часто неясен в СМИ: некоторые знаменитости, перенесшие двойную мастэктомию, на самом деле несут генетическую мутацию, которая подвергает их чрезвычайно высокому риску рака груди. По оценкам, от 250 000 до 415 000 женщин в США с мутацией в гене BRCA1 или BRCA2, включая Анджелину Джоли, которая попала в заголовки газет
в 2013 году, когда ей сделали профилактическую двойную мастэктомию, операция может снизить их шансы на развитие болезни. более чем на 90 процентов. Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN), организация, которая разрабатывает руководящие принципы клинической практики, основанные на фактических данных, сочла профилактическую двойную мастэктомию жизнеспособным вариантом для женщин с генетическими мутациями.

Однако NCCN рекомендует не применять CPM для женщин. у которых диагностирован рак груди в одной груди и которые не несут мутации высокого риска. Большинство хирургов груди согласны с этим советом. Недавний опрос 601 хирурга-маммолога показал, что, хотя 95 процентам комфортно выполнять CPM у женщин с мутациями BRCA, только 34 процента комфортно проводят операцию у женщин среднего риска. В июле Американское общество хирургов груди выступило с заявлением о том, что CPM не следует поощрять женщинам среднего риска с раком одной груди.

«Я всегда упоминаю контралатеральную мастэктомию как вариант, но если пациентка этого не делает. Я объясняю, почему я не буду защищать такой подход », - говорит д-р Сабель. «Но большинство пациентов, которые выбирают это, уже решили, что они хотят пойти по этому пути, прежде чем поговорить с хирургом, хотя у большинства из них нет известных мутаций, которые повышают риск рака груди».

Два других фактора, вероятно, играют роль в принятии женщинами решения о проведении CPM: во-первых, операция покрывается страховкой. «Я считаю, что это должно быть покрыто, но женщины, несомненно, относились бы к этому иначе, если бы это было не так», - говорит Шелли Хван, доктор медицины, руководитель отделения хирургии груди в Университете Дьюка. Во-вторых, методы мастэктомии и реконструкции улучшились - и теперь легче создать симметричную грудь, если вы делаете обе стороны одновременно, - говорит Дина Аттаи, доктор медицинских наук, хирург груди и доцент клинической хирургии в Медицинской школе Дэвида Геффена. Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе. «Многих женщин интересует более естественный вид груди, минимальное количество рубцов и симметрия», - говорит доктор Аттаи.

Когда Дженнифер Болстад, 40-летний ландшафтный архитектор из Бруклина, штат Нью-Йорк, впервые узнала, что она у нее был рак правой груди, восемь лет назад она думала, что ей сделают мастэктомию только с этой стороны. «Мы с мужем собирались начать попытки завести детей, и я действительно хотела кормить грудью», - говорит она. Но когда ее врач сказал ей, что тип опухоли - инвазивная дольчатая карцинома - немного повысил риск развития рака здоровой груди, она решила сделать двойную мастэктомию и пожертвовать своей способностью кормить грудью.

«У меня нет известных генетических мутаций, но я видел, как у двух тетушек диагностировали эту болезнь, и одна умерла в возрасте 30 лет. Я не хотела жить в страхе всю оставшуюся жизнь », - говорит она. «Тем не менее, когда я была беременна своим сыном несколько лет спустя, я действительно оплакивала потерю своей груди, и были последствия, которых я не ожидал, например, тот факт, что у меня нет ощущений в моей груди» - обычное дело побочный эффект мастэктомии и реконструкции.

Большинство женщин, которым проводят CPM, не сожалеют о своем решении, но исследования показывают, что многие хотели бы знать больше о компромиссах, прежде чем приступить к процедуре, говорит д-р. Хван. Например, важно понимать, что женщины, которые проходят CPM, в среднем не имеют более высокого качества жизни, чем те, кто выбирает менее инвазивные варианты лечения, и, по мнению авторов, они могут даже иметь более низкий уровень физического благополучия. исследование доктора Хвана, потому что сама операция имеет побочные эффекты, которые могут вызвать долгосрочные проблемы. Например, до одной трети женщин страдают хронической болью после мастэктомии с реконструкцией, говорит доктор Хван. «Вы также можете получить инфекции и незаживающие раны», - добавляет она. «Эти факторы могут не изменить ваше мнение, но вы должны знать о них перед тем, как совершить операцию».

Четкое представление о рисках и преимуществах особенно важно для BRCA-отрицательных женщин с диагнозом протоковая карцинома in situ (также известная как рак стадии 0), предраковые аномальные клетки в молочных протоках - 31 процент из которых выбирают CPM, согласно недавнему исследованию, хотя DCIS низкого риска часто можно безопасно лечить, ничего не делая, кроме как - регулярно делают маммографию, чтобы убедиться, что состояние не прогрессирует, - говорит доктор Хван. «Мастэктомия - это большая цена за болезнь, которая вряд ли убьет вас», - отмечает она.

Кэти Бресслер говорит, что тот факт, что двойная мастэктомия была гораздо более инвазивной, чем лампэктомия, заранее ее не беспокоил. , но в итоге операция оказалась более серьезной, чем она ожидала. Сразу после этого кожа на одной из ее грудей начала отмирать; Чтобы спасти его, ей приходилось часами лежать в барокамере, наполненной 100% кислородом, каждый день в течение пяти недель. «Поскольку хирург разрезает ваши мышцы, чтобы освободить место для расширителей тканей, которые они вставили перед имплантатами в рамках реконструкции, у вас сначала будут руки тираннозавра», - добавляет она, «и в первый раз моя боль была очень сильной. две недели." Мастэктомия с реконструкцией может потребовать нескольких многочасовых операций (каждая с неделями восстановления) в течение многих месяцев.

Напротив, лампэктомия - сравнительно простая операция. «Мы делаем небольшой разрез, риск невелик, и у большинства женщин есть отличный косметический результат», - говорит д-р Сабель. (Однако большинству пациентов по-прежнему требуется облучение.)

Но Бресслер ни о чем не жалеет. В отчете о послеоперационной патологии было обнаружено еще три опухоли в правой груди. Ее рак также оказался тройным отрицательным, особенно агрессивным подтипом. «Моя маммограмма была чистой, а ультразвуковое исследование показало только первую опухоль», - говорит она. «Так что я не смотрю на лампэктомию с желанием. Я думаю, что страх перед новым боем был всегда, а теперь у меня его просто нет ».

Однако даже двойная мастэктомия не устраняет весь риск. Когда Дженнифер Болстад была беременна, у нее in situ развился лобулярный рак стадии 0 в небольшом количестве ткани груди, которая оставалась у нее на «здоровой» стороне. «Я не уверена, что мы нашли бы ее так рано, если бы у меня все еще была натуральная грудь, поэтому я восприняла это как знак того, что сделала правильный выбор, сделав двойную мастэктомию», - говорит она. . «Но никаких гарантий при любом лечении нет. Вы должны подумать о том, с каким выбором будет легче всего жить, и разбираться с последствиями по мере их появления ».

Слышать, что у вас рак груди, может быть ошеломляющим. Поэтому планируйте взять с собой на прием кого-нибудь, кто поможет вам делать записи. Это также помогает заранее записывать вопросы. Вот несколько ключевых вопросов, которые стоит задать.

1. Какие у меня варианты хирургического вмешательства?

2. Что вы рекомендуете и почему?

3. Увеличит ли это мои шансы на выживание?

4. Каковы шансы, что рак вернется после лечения - и какие у меня будут варианты, если это произойдет?

5. Повлияет ли операция на мою способность кормить грудью?

6. Каковы риски и побочные эффекты операции?

7. Какое время восстановления?