Новое понимание того, кому нужны маммограммы - когда

Созванная правительством группа экспертов придерживается своей рекомендации о том, что маммография дает наибольшую пользу в снижении риска рака груди у женщин старше 50 лет. Другие группы также приближаются к этому совету.

Целевая группа профилактических услуг США (USPSTF), группа экспертов, которой правительство поручило анализировать важные рекомендации в отношении здоровья, вызвала бурю негодования в 2009 году, когда выпустила проект своего отчета, в котором женщинам рекомендовалось начинать маммографию в возрасте 50 лет, а не в возрасте 40 лет, как предполагало большинство экспертов по раку, включая Американское онкологическое общество. USPSTF также пришла к выводу, что обследование должно проводиться каждые два года, а не ежегодно.

Теперь в своей последней рекомендации, опубликованной в понедельник в Annals of Internal Medicine , целевая группа придерживается этого совета, но постарался тщательно переформулировать его рекомендацию, чтобы избежать путаницы. «Если вы владеете великой наукой, но плохо передаете ее, вы понимаете, что произошло в 2009 году, когда было полное недопонимание», - говорит д-р Дэвид Гроссман, вице-председатель USPSTF и старший исследователь исследовательского института Group Health в Сиэтле, штат Вашингтон. «Мы признаем, что маммография является важным инструментом в предотвращении смерти от рака груди, но ценность маммографии зависит от возраста».

В окончательной версии подчеркивается, что преимущества маммографии постепенно увеличиваются с возрастом. В рекомендации говорится, что способность рутинных маммограмм снижать риск рака груди начинается в возрасте 40 лет, но они значительно увеличиваются в возрасте около 50 лет. Баланс между этими преимуществами и рисками ложноположительных результатов и гипердиагностики или избыточного лечения подсказывает в пользу скрининга с возрастом женщины.

«Я боюсь, что с нашей предыдущей рекомендацией это звучало так, как будто это было либо / или: начать маммографический скрининг в 40 лет или подождать до 50 лет. Мы пытались уточнить, что и то, и другое риски рака груди и преимущества маммографии со временем меняются, поэтому резких сдвигов в конкретном возрасте нет », - говорит д-р Майкл ЛеФевр, бывший председатель USPSTF и профессор общественной медицины в Школе медицины Университета Миссури. Медицина.

Рекомендацию USPSTF отличает сообщение о том, что вред от скрининга должен быть сбалансирован с пользой. До рекомендации рабочей группы риски скрининга часто не обсуждались женщинами со своими врачами по поводу маммографии. На протяжении десятилетий необходимость информировать людей о скрининге и рисках рака означала, что маммограммы и другие скрининги на рак, как правило, представлялись почти исключительно в положительном свете и в качестве поручения для всех, кто заинтересован в улучшении своего здоровья.

«Менталитет был такой:« Послушайте, у нас есть тесты, которые могут снизить ваш шанс умереть от рака, поэтому вам следует пройти обследование », - говорит доктор Тереза ​​Беверс, медицинский директор центра профилактики рака при MD Anderson. Онкологический центр, не являющийся членом USPSTF. «Мы не понимали, что это были расходы. Вред не был на горизонте; мы не понимали, что будем получать ложные срабатывания, диагнозы и тому подобное. Это то, что мы узнали, когда проводили скрининг ».

Это образование теперь побуждает переосмыслить культуру скрининга, которая выдвинула регулярные скрининговые тесты как наиболее ответственный способ защитить себя от рака и даже от умирания ранней смертью.

Проблема в том, что, как показало недавнее исследование, нет убедительных доказательств того, что скрининг на рак «спасает жизни», как утверждали многие кампании, особенно на раннем этапе. Да, регулярный скрининг теоретически может выявить рак раньше и, следовательно, потенциально снизить риск смерти от рака, но нет научных доказательств того, что он может снизить риск ранней смерти по любой причине.

Тем не менее, общественное здравоохранение Эксперты сделали скачок от того факта, что скрининг может снизить риск смерти, скажем, от рака груди, к предположению, что он может помочь женщине прожить дольше и избежать преждевременной смерти по любой другой причине. «Я очень готов признать, что это суррогат, и что это не идеальный суррогат», - говорит доктор Отис Броули, главный врач Американского онкологического общества, о данных, подтверждающих только сокращение смертности от рака, а не общую раннюю смертность. «На самом деле я стараюсь избегать использования фразы« спасение жизней »почти во всем, что пишу и делаю».

Но спросите среднестатистическую женщину о том, что должен делать скрининг на рак, и она, вероятно, ответит «спасать жизни». Это может показаться незначительным различием, но оно важно. Анализ общей смертности или смертей от любой причины - самый точный способ измерить эффективность скрининга. Простой анализ влияния скрининга на смертность от рака или уровень смертности от конкретного рака ничего не говорит о том, как долго этот человек проживет в целом, поскольку он учитывает только одну болезнь. Кроме того, он не принимает во внимание какие-либо осложнения или побочные эффекты скрининга, в том числе воздействие радиации и даже чрезмерное лечение, которые также могут быть смертельными.

Рак простаты является прекрасным примером. Когда в 1990-х годах скрининг на рак простаты стал обязательным, врачи не осознавали, что большинство поражений, которые они обнаружат, на самом деле не нуждаются в лечении. Исследования показывают, что около половины мужчин, у которых диагностирован рак простаты, имеют избыточный диагноз, что означает, что они получали лечение от рака, который, вероятно, никогда не прогрессировал бы, чтобы вызвать симптомы или способствовать их ранней смерти. У этих мужчин, вероятно, были поражения, которые росли так медленно, что мужчины с большей вероятностью умерли от чего-то другого, кроме рака простаты. Но многие получали гормональное лечение, так как считали, что постановка диагноза рака простаты означает, что им нужно как-то лечить его, даже если у них не было никаких симптомов.

Это привело к увеличению показателей сердечных заболеваний от воздействие благих намерений, но ненужной антиандрогенной гормональной терапии, а также рекомендация USPSTF полностью отказаться от сдачи анализа крови для выявления рака простаты. «Определение того, что такое рак, перешло от определения 1953 года, в котором весь диагностированный рак убивал людей, к определению 21 века, где мы теперь понимаем, что 10-миллиметровое поражение в груди женщины может быть генетически запрограммировано на рост, распространение и смерть. или он может быть генетически запрограммирован так, чтобы оставаться 10 мм в течение следующих 70 лет у этой 60-летней женщины », - говорит Броули.

В конечном итоге, новый совет по маммографии оставляет больше места для выбора. «Некоторые женщины скажут:« Я счастлива проходить маммографию каждые два года, начиная с 50 лет », - говорит доктор медицины Андерсон Беверс. «Другие скажут:« Меня не волнует, если я получу ложноположительные результаты, я хочу начать обследование в 40 »».

Когда женщины делают свою первую маммографию, количество ложноположительных результатов обычно снижается. быть под кайфом просто потому, что «это первые несколько маммограмм, на которых мы изучаем, как выглядит их грудь», - говорит Беверс. «Мы можем увидеть асимметрию или что-то другое, и мы перезвоним ей, если она обнаружит подозрительное открытие, которое становится ложным. Возможно, это просто характерная черта ее груди, но мы этого не знаем, потому что раньше мы никогда не фотографировали ее грудь ».