Письмо об отказе от Medicare: что делать дальше

• Почему я его получил?
• Типы писем
• Подача апелляции
• Дальнейшие действия
• Вывод

• Письма об отказе от Medicare уведомляют вас об услугах, которые не будут покрываться по разным причинам.
• Существует несколько разных типов писем, в зависимости от причина отказа.
• Письма с отказом должны включать информацию о том, как обжаловать решение.

Вы получите письмо с отказом от Medicare, если Medicare откажет в покрытии услуги или продукта или если конкретный элемент больше не покрывается. Вы также получите письмо с отказом, если в настоящее время получаете лечение и исчерпали свои льготы.

После получения письма с отказом вы имеете право подать апелляцию на решение Medicare. Процесс апелляции зависит от того, в какой части вашего покрытия Medicare было отказано.

Давайте подробнее рассмотрим причины, по которым вы можете получить письмо с отказом, и шаги, которые вы можете предпринять в этом случае.

Почему я получил письмо с отказом от Medicare?

Medicare может отправлять письма с отказом по разным причинам. Примеры этих причин включают:

• Вы получили услуги, которые ваш план не считает необходимыми с медицинской точки зрения.
• У вас есть план Medicare Advantage (Часть C), и вы пошли на него за пределами сети поставщиков медицинских услуг для получения обслуживания.
• В формуляр вашего плана приема рецептурных лекарств не включены лекарства, прописанные вашим врачом.
• Вы достигли своего лимита на количество дней, которое вы можете получать уход в учреждении квалифицированного сестринского ухода.

Когда вы получаете письмо с отказом от Medicare, оно обычно включает конкретную информацию о том, как обжаловать это решение. Мы подробно рассмотрим процесс апелляции позже в этой статье.

Типы писем с отказом

Medicare может отправлять вам несколько различных типов писем с отказом. Здесь мы обсудим несколько распространенных типов писем, которые вы можете получить.

Типовое уведомление или уведомление о том, что Medicare не покрывается страховкой

Вы получите Уведомление об отсутствии покрытия Medicare если Medicare перестанет покрывать услуги, которые вы получаете в амбулаторном реабилитационном учреждении, учреждении медицинского обслуживания на дому или учреждении квалифицированного сестринского ухода. Иногда Medicare может уведомить поставщика медицинских услуг, который затем свяжется с вами. Вы должны быть уведомлены как минимум за 2 календарных дня до окончания обслуживания.

Расширенное уведомление для получателя услуг учреждения квалифицированного сестринского ухода

Это письмо уведомит вас о предстоящих услугах или продуктах в учреждении квалифицированного сестринского ухода, которые Medicare не покрывает. В этом случае Medicare сочла услугу нецелесообразной с медицинской точки зрения и необходимой. Услуга также может считаться опекой (не связанной с медициной), на которую не распространяется.

Вы также можете получить это уведомление, если вы приближаетесь к достижению или превышаете разрешенные дни в соответствии с частью A. Medicare.

Уведомление получателя предварительной оплаты за услуги

Это уведомление выдается, когда Medicare отказывает в услугах в соответствии с Частью B. Примеры возможных отказов в услугах и изделиях включают некоторые виды терапии, медицинские принадлежности и лабораторные тесты, которые не считаются необходимыми с медицинской точки зрения.

Уведомление об отказе в медицинской страховке (Комплексное уведомление об отказе)

Это уведомление предназначено для получателей программ Medicare Advantage и Medicaid, поэтому оно называется Комплексным уведомлением об отказе. Он может отказать в покрытии полностью или частично или уведомить вас о том, что Medicare прекращает или сокращает ранее утвержденный курс лечения.

Если какая-либо часть вашего письма с отказом станет для вас непонятной, вы можете позвонить в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE или обратиться в свою страховую компанию для получения дополнительной информации.

Как подать заявку апелляцию?

Если вы считаете, что Medicare допустила ошибку, отказав в покрытии, вы имеете право обжаловать это решение. Примеры того, когда вы можете пожелать подать апелляцию, включают отказ в предоставлении услуги, рецептурного лекарства, теста или процедуры, которые, по вашему мнению, были необходимы с медицинской точки зрения.

Порядок подачи апелляции часто зависит от того, к какой части Medicare относится претензия. Вот краткое руководство о том, когда и как подавать претензию:

Если у вас есть программа Medicare, часть C, и вы не удовлетворены тем, как ваш план обращался с вами во время процесса апелляции, вы можете подать жалобу (жалобу) в свой Государственная программа медицинского страхования.

Внимательно ознакомьтесь с процессом апелляции вашего плана. Ваше письмо с отказом обычно включает информацию или даже форму, которую вы можете использовать для подачи апелляции. Заполните форму полностью, включая свой номер телефона, и поставьте свою подпись.

Попросите вашего поставщика медицинских услуг помочь с вашей апелляцией. Ваш поставщик медицинских услуг может указать, почему данная процедура, тест, средство, лечение или лекарство необходимы с медицинской точки зрения. При необходимости поставщик медицинского оборудования может отправить аналогичное письмо.

Что еще я могу сделать?

После того, как вы получите письмо с отказом от Medicare и решите подать апелляцию, ваша апелляция обычно проходит в пять этапов. К ним относятся:

• Уровень 1: повторное определение (апелляция) в соответствии с вашим планом.
• Уровень 2: проверка независимой проверяющей организацией.
• Уровень 3: проверка Управлением слушаний и апелляций Medicare.
• Уровень 4: рассмотрение Апелляционным советом Medicare
• Уровень 5: судебное рассмотрение федеральным окружным судом (обычно это требование, превышающее минимальная сумма в долларах, которая составляет 1670 долларов на 2020 год)

Очень важно внимательно прочитать и понять ваше письмо с отказом, чтобы избежать дальнейших отказов в процессе апелляции. Вы также можете предпринять другие действия, чтобы помочь вам в этом:

• Перечитайте правила вашего плана, чтобы убедиться, что вы их правильно соблюдаете.
• Заручитесь поддержкой поставщиков медицинских услуг или другого ключевого медицинского персонала, чтобы подтвердить свое заявление.
• Заполните каждую форму как можно тщательнее и точнее. При необходимости попросите другого человека помочь вам с вашим требованием.

В будущем вы сможете избежать отказа в покрытии, запросив предварительное разрешение в вашей страховой компании или в программе Medicare.

Вывод

• Вы можете получить письмо с отказом от Medicare, если вы не соблюдаете правила плана или если у вас закончились льготы.
• Письмо с отказом обычно включает информацию о том, как обжаловать решение.
• Обжалование решения как можно быстрее и с максимально подробным описанием подтверждающих деталей может помочь отменить решение.