Апелляции Medicare: как работает процесс и когда его использовать

Что такое апелляции?
Причины апелляции
Апелляционный процесс
вынос

Вы получите уведомление, когда Medicare примет какое-либо решение в отношении вашего покрытия.
Вы можете подать апелляцию на решение, которое Medicare принимает в отношении вашего покрытия или цены покрытия.
В вашей апелляции должно быть объяснено, почему вы не согласны с решением Medicare.
Это помогает предоставить доказательства, подтверждающие вашу апелляцию от врача или другого поставщика медицинских услуг.

Могут быть случаи, когда Medicare отрицает ваше покрытие для элемента, услуги или теста. У вас есть право официально не согласиться с этим решением и призвать Medicare изменить его.

Этот процесс называется апелляцией по программе Medicare.

Вы можете отправить форму апелляции с объяснением, почему вы не согласны с решением о покрытии Medicare. Medicare рассмотрит вашу апелляцию и вынесет новое решение.

В этой статье мы подробнее поговорим о том, что такое апелляция Medicare, когда вы можете ее подать и как это сделать.

Что такое апелляция по программе Medicare?

Как участник Medicare, вы обладаете определенными защищенными правами для обеспечения доступа к необходимому медицинскому обслуживанию.

Одно из них - это право действовать, если вы не согласны с решением о покрытии Medicare. Это называется апелляцией, и вы можете использовать ее для решения проблем, связанных с каждой частью программы Medicare, включая:

Medicare Part A, которая представляет собой медицинское страхование
Medicare Part B, это медицинская страховка.
Medicare Part C, также называемая Medicare Advantage
Medicare Part D, которая представляет собой покрытие рецептурных препаратов.

Вы можете использовать подавать апелляцию в нескольких различных ситуациях, например, в случае отказа в покрытии теста или услуги или если с вас списали штраф за просрочку, который, по вашему мнению, является ошибкой.

Вне зависимости от ситуации вам нужно будет доказать свою правоту Medicare.

Это означает, что вам нужно будет собрать у своего врача или других медицинских работников документальные доказательства, подтверждающие причину вашей апелляции. Вы отправите это в Medicare вместе с формой апелляции.

Процесс апелляции состоит из пяти уровней. Каждый уровень - это отдельный процесс проверки с разным графиком. Вам нужно будет подавать апелляцию на каждом уровне.

Если ваша апелляция будет удовлетворена на первом уровне или если вы согласны с аргументами Medicare в отношении отклонения вашей апелляции, вы можете остановиться на этом. Однако, если ваша апелляция была отклонена, и вы не согласны с ее обоснованием, вы можете перейти на следующий уровень.

Когда мне подать апелляцию?

Есть два основных случаи, когда вы можете подать апелляцию в Medicare:

когда Medicare отказывает или прекращает ваше покрытие для услуги или продукта;
если с вас был начислен штраф, который был добавлен на ваши ежемесячные страховые взносы

Отказ в покрытии

Вы можете подать апелляцию, если Medicare вынесло решение в отношении вашего покрытия, которое вы считаете ошибочным. Если ваша апелляция будет удовлетворена, решение будет отменено или изменено.

Сроки, когда вы можете подавать апелляцию, включают ситуации, когда:

Вам было отказано в предварительном разрешении на предмет, услугу или рецепт, которые, по вашему мнению, должны быть покрыты.
Вам было отказано в покрытии продукта, услуги или рецепта, которые вы уже получили и считаете, что должны быть покрыты.
С вас взяли более высокую сумму за покрываемый продукт, услугу или рецепт, чем вы думаете является точным.
Ваш план прекратил оплачивать товар, услугу или рецепт, который, по вашему мнению, все еще необходим.
С вас был начислен штраф за позднюю регистрацию, но вы уже имели покрытие.
Вам была начислена сумма ежемесячной корректировки, зависящей от вашего дохода (IRMAA), которая, по вашему мнению, не является точной.

Есть несколько причин, по которым Medicare может отказать вам в покрытии, в том числе:

Ваш товар, услуга или рецепт не являются необходимыми по медицинским показаниям.
Вы не отвечаете требованиям права на покрытие товара, услуги или рецепта.
Medicare никогда не покрывает этот товар, услугу или рецепт.

Вы не сможете получить покрытие, даже если подали апелляцию, если это не покрывается программой Medicare.

Однако, если вы считаете, что ваш продукт, услуга или тест необходимы с медицинской точки зрения или что вы действительно соответствуете требованиям, вы можете подать апелляцию. В вашей апелляции будет указана причина, по которой, по вашему мнению, Medicare приняла неправильное решение о покрытии.

Допустим, вы проходили курс физиотерапии и получили уведомление о том, что Medicare больше не будет его покрывать. В этом случае Medicare могло решить, что ваша физиотерапия больше не является необходимой с медицинской точки зрения.

Если вы и ваш врач считаете, что вам все еще нужна физиотерапия, вы можете попросить своего врача подтвердить медицинскую необходимость. Вы должны предоставить этот документ при подаче апелляции.

Есть некоторые тесты, обследования и профилактическое обслуживание, которые Medicare покрывает на 100 процентов, если вы выполняете определенные требования.

Допустим, вы сделали ежегодную прививку от гриппа, которая обычно полностью покрывается вакциной. Позже вы получили счет на 20-процентную сумму сострахования по Части B. Вы можете обжаловать обвинение. Вам нужно будет доказать, что вы соответствуете требованиям для 100-процентного покрытия вакциной.

Штрафы

Вы также можете обжаловать решения, которые влияют на размер ваших ежемесячных страховых взносов. Это включает в себя любые штрафы за позднюю регистрацию, которые вам были начислены при подписке на Части B или Части D.

Medicare взимает штраф за позднюю регистрацию, если вы не подписались на Части B или Часть D, когда вы первым отвечающим критериям или имеющим аналогичное адекватное покрытие.

Если у вас была страховка из другого источника, например плана медицинского страхования работодателя, но с вас по-прежнему взимали штраф за просрочку, вы можете подать апелляцию. Чтобы избежать этих штрафов, вам нужно будет доказать, что у вас было покрытие, сопоставимое с частью B или D Medicare.

На размер вашего страхового взноса также может повлиять сумма IRMAA, которую вы оценили по Части B или Части D. IRMAA - это дополнительные надбавки, которые вы будете платить сверх своей премии по Части B или Части D. Они назначаются на основе вашего дохода и ресурсов, как указано в вашей налоговой декларации 2 года назад.

Вы можете подать апелляцию в IRMAA, если считаете, что Medicare неточно оценила ваш доход.

Каков процесс подачи апелляции?

У вас 120 дней с момента отказа или штрафа Medicare для подачи апелляции.

Medicare сообщит вам в письменной форме, если в вашем покрытии было отказано или на вас наложен штраф. В уведомлении, которое вы получите, вы узнаете, какие шаги вы можете предпринять, чтобы подать апелляцию.

В некоторых случаях вы подаете так называемую быструю апелляцию. Быстрая апелляция применяется, когда вы получаете уведомление о том, что Medicare больше не будет покрывать уход, который:

в больнице
в учреждении квалифицированного сестринского ухода
в в реабилитационном учреждении
в хосписе
в агентстве по уходу на дому

Вы можете подать апелляцию на это уведомление, если считаете, что вас выписывают слишком рано .

В вашем уведомлении будет указано, как связаться с Организацией по улучшению качества обслуживания, ориентированной на бенефициаров и членов семьи (BFCC-QIO) вашего штата. BFCC-QIO уведомит учреждение о вашей апелляции и рассмотрит ваше дело.

В случае больницы у BFCC-QIO будет 72 часа для принятия решения. Больница не может выписать вас, пока ваше дело рассматривается BFCC-QIO.

В случае медицинских учреждений или других стационарных учреждений вы получите уведомление как минимум за 2 дня до окончания действия страхового покрытия. BFCC-QIO должен будет принять решение до конца рабочего дня, прежде чем вы должны будете выписаться.

Для всех остальных апелляций вам необходимо будет пройти стандартный процесс апелляции, который мы рассмотрим далее.

Вы получили официальное уведомление

Есть несколько различных уведомлений, которые вы можете получить от Medicare, которые послужат основанием для подачи апелляции. Вот некоторые распространенные уведомления:

Предварительное уведомление получателя о прекращении покрытия (ABN). ABN сообщает вам, что продукт, услуга или рецепт не покрываются или больше не будут покрываться.
Предварительное уведомление для получателя помощи в учреждении квалифицированного сестринского ухода (SNF ABN). SNF ABN сообщает вам, что Medicare больше не будет покрывать ваше пребывание в учреждении квалифицированного сестринского ухода. Вы всегда получите это уведомление как минимум за 2 дня до окончания действия страхового покрытия.
Уведомление получателя авансового платежа за услуги. Это уведомление сообщает вам, что с вас будет взиматься плата за услугу, которую вы получили или будете получать.
Уведомление об исключении из льгот Medicare. Это уведомление информирует вас о том, что услуга не покрывается программой Medicare.
Уведомление об отказе в медицинской страховке (интегрированное уведомление об отказе). В этом уведомлении говорится, что программа Medicare не покрывает все или часть услуги. Это уведомление используется планами Medicare Advantage.
Уведомление о прекращении покрытия, выданное больницей (HINN). HINN сообщает вам, что ваше пребывание в больнице больше не будет покрываться программой Medicare.
Уведомление об отсутствии покрытия Medicare. Это позволяет вам узнать, что Medicare больше не будет покрывать ваше стационарное лечение в учреждении квалифицированного сестринского ухода, реабилитационном учреждении, хосписе или агентстве по уходу на дому.
Краткое уведомление Medicare. Здесь показаны все ваши последние счета и претензии по программе Medicare. Он покажет вам, что заплатила Medicare и сколько вы заплатили за любые полученные вами услуги.
Первоначальное определение IRMAA. Решение IRMAA позволяет вам узнать сумму, которую вам нужно будет заплатить в зависимости от вашего дохода или ресурсов, в дополнение к ежемесячным страховым взносам по частям B и D.

Подача апелляции

Вам нужно будет подать апелляцию в течение 120 дней с момента получения уведомления о непокрытой услуге. В полученном вами уведомлении будет указано, какую форму вам нужно заполнить, и адрес, на который ее следует отправить.

Как правило, вы заполняете:

Форму запроса на повторное определение, когда подаете апелляцию на решение, принятое в отношении частей A или B Medicare.
Запрос на определение типового покрытия Форма при подаче апелляции на решение, принятое в отношении части D Medicare.
Форма для конкретного плана, если вы подаете апелляцию на решение, принятое поставщиком плана Medicare Advantage.

Нет независимо от того, какую форму вы заполняете, вам необходимо указать определенную информацию о своем иске, в том числе:

ваше имя
номер Medicare
на какой непокрытый товар или услугу вы подаете апелляцию.
информацию о том, почему вы считаете, что услуга должна покрываться;
любые доказательства, которые у вас есть для подтверждения вашего требования

Вы также можете отправить письмо в Medicare с той же информацией. Ваш врач или другие поставщики медицинских услуг должны быть в состоянии помочь вам получить подтверждающие доказательства. Это может включать в себя такие вещи, как:

результаты тестов
диагностика
сертификаты

Обязательно напишите свой имя и номер Medicare во всей отправляемой вами информации. Вы должны получить ответ в течение 60 дней после отправки запроса на апелляцию.

Уровни апелляции

Существует пять уровней процесса апелляции Medicare.

Первый уровень называется переопределением. Здесь будет отправлена ваша первоначальная апелляция. Повторное определение проводится административным подрядчиком Medicare. Они изучат всю отправленную вами информацию и определят, покрывать ли ваш товар, услугу или рецепт.

Вы можете остановить процесс на уровне 1 или продолжить, если вы все еще не согласны с решением Medicare. Остальные уровни:

Повторное рассмотрение. На уровне 2 вашу апелляцию рассматривает квалифицированный независимый подрядчик. Вам нужно будет заполнить запрос на повторное рассмотрение и включить подробное описание причины, по которой вы не согласны с решением, принятым на уровне 1. Вы получите эти результаты в течение 60 дней.
Подача апелляции в судья по административным делам (ALJ). На уровне 3 у вас будет возможность представить свое дело судье. Вам нужно будет заполнить форму запроса, в которой подробно описывается, почему вы не согласны со своим решением уровня 2. Ваша апелляция будет повышена до уровня 3, только если она достигнет установленной суммы в долларах.
Управление слушаний и апелляций Medicare рассмотрит. Апелляционная комиссия рассмотрит решение судьи по административным делам, принятое на уровне 3. Вы можете запросить это, заполнив форму и отправив ее совету. Если правление не рассмотрит ваше дело в течение 90 дней, вы можете перейти на уровень 5.
Федеральный суд (судебный). Вам нужно будет оспорить установленную сумму, чтобы ваша апелляция была рассмотрена федеральным судом. Это последний уровень апелляции.

Как мне подать жалобу?

Если ваша жалоба касается услуги, которую вы получили от поставщика Medicare, свяжитесь с в BFCC-QIO.
Если ваша жалоба касается вашего плана Medicare, воспользуйтесь формой для подачи жалобы Medicare.
Если вам нужна помощь в рассмотрении претензии, обратитесь в местную Программу помощи в медицинском страховании штата. (SHIP) для бесплатного совета и помощи.

Вывод

У вас есть право обжаловать решения, принятые Medicare в отношении вашего покрытия.
Вам необходимо предоставить доказательства что ваш непокрытый товар, услуга или тест должны быть покрыты или что штраф является неправильным.
Вы можете получить быструю апелляцию, если Medicare перестанет покрывать ваше пребывание в больнице, учреждении квалифицированного сестринского ухода или другом стационаре .
Вы услышите решение по вашей апелляции в течение 60 дней.

Информация на этом веб-сайте может помочь вам в принятии личного решения о страховании, но это так. не предназначен для предоставления рекомендаций относительно покупки или использования каких-либо страховок или страховых продуктов. Healthline Media никоим образом не занимается страхованием и не имеет лицензии в качестве страховой компании или производителя в какой-либо юрисдикции США. Healthline Media не рекомендует и не поддерживает третьи стороны, которые могут вести страховой бизнес.