Medicare и необходимые направления: что вам нужно знать

Рефералы
Планы
Преимущества
Процесс перенаправления
На вынос

Обычно вам не нужно направление к специалистам, если у вас есть оригинальная программа Medicare.
Даже если вам не нужно направление, вы должны убедиться, что врач зарегистрирован в программе Medicare.
Для некоторых планов Medicare Advantage может потребоваться направление.

Иногда для посещения специалиста страховая компания может попросить вас получить письменное распоряжение - известное как направление - от ваш поставщик медицинских услуг.

Original Medicare обычно не требует направления, но планы Medicare Advantage могут.

Узнайте, что вам нужно знать о направлениях в рамках Medicare, и что еще нужно проверить перед тем, как записаться на следующий прием к врачу.

Требует ли Medicare направления?

Часто страховые компании требуют, чтобы у вас было направление, которое представляет собой письменное распоряжение от вашего основного лечащего врача, прежде чем они будут оплачивать услуги специалиста.

Хотя Medicare, как правило, не требует направления к специалистам, в определенных ситуациях может потребоваться специальный заказ от вашего основного поставщика медицинских услуг.

Какие планы Medicare требуют направления?

Original Medicare (части A и B) не требует направлений для получения специализированной помощи. Однако, если у вас есть покрытие Части A или Части B в рамках плана Medicare Advantage (Часть C), вам может потребоваться направление перед посещением специалиста.

Вот требования к направлениям для каждого раздела Medicare:

Medicare Part A. Часть A - это часть Medicare, которая покрывает расходы на госпитализацию и лечение в стационаре. Если у вас есть программа Medicare Part A в рамках первоначальной программы Medicare, а не в рамках плана Medicare Advantage, направление на специализированную помощь не требуется.

Часть B Medicare, часть B - амбулаторная часть Medicare. Если Часть B является частью первоначальной программы Medicare, вам не требуется получать направление от вашего основного лечащего врача для посещения специалиста.

Medicare, часть C (Medicare Advantage). Планы Advantage предлагаются частными страховыми компаниями, и они покрывают как стационарные, так и амбулаторные расходы на части A и B Medicare, а также другие дополнительные услуги. Хотя эти планы предназначены для того, чтобы предоставить вам больший выбор в отношении медицинского обслуживания, они также часто имеют больше ограничений. Некоторые типы планов Medicare Advantage требуют направления к специалистам или некоторым другим услугам.

Medicare Часть D. Часть D - это часть Medicare, которая оплачивает ваши рецептурные лекарства. Эти планы не являются обязательными, но они могут помочь компенсировать стоимость ваших лекарств. Покрываемые лекарства основаны на уровнях и других правилах, установленных планом и страховой компанией. Для каждого лекарства требуется назначение врача, но для покрытия Части D направление к специалистам не требуется.

Дополнение к программе Medicare (Medigap). Планы Medigap были созданы, чтобы помочь покрыть личные расходы, которые могут остаться у вас после того, как ваше базовое покрытие Medicare оплатит свою долю ваших медицинских расходов. Планы Medigap покрывают расходы только на исходную программу Medicare, но не на дополнительные или необязательные услуги. Направления не являются частью Medigap.

Какие типы планов Medicare Advantage требуют направления?

Планы Medicare Advantage администрируются частными страховыми компаниями, а типы планов планы, которые они предлагают, различаются.

Как правило, планы Medicare Advantage делятся на несколько типов, каждый со своими правилами в отношении направлений. Ниже приведен список некоторых из наиболее распространенных типов планов Medicare Advantage и их правила в отношении направлений:

Планы Организации по поддержанию здоровья (HMO)

Планы HMO - это планы частного страхования, которые обычно ограничить доступ к медицинской помощи определенной сетью, за исключением неотложной и неотложной помощи. Некоторые планы HMO могут позволять вам получать лечение вне вашей сети, но эти услуги могут стоить вам дороже.

Эти планы также обычно требуют, чтобы вы выбрали основного лечащего врача в сети плана и получали от этого врача направления для получения любой специализированной помощи. В большинстве планов HMO есть несколько исключений для более стандартных специализированных услуг, таких как маммография.

Планы Preferred Provider Organization (PPO)

Планы PPO аналогичны планам HMO тем, что они предлагаются частными страховыми компаниями и обеспечьте наилучшее страховое покрытие, если вы будете обращаться к врачам и в больницы, входящие в сеть, указанную планом.

Большая разница в том, что планы PPO не требуют от вас выбора конкретного врача первичной медико-санитарной помощи и не требуют направления к специалистам.

Как и в случае с планами HMO, вы будете платить меньше за посещение специалистов в сети вашего плана, чем за тех, которые находятся вне сети.

Частные планы с оплатой за услуги (PFFS)

Планы PFFS - это частные планы, которые обычно предлагают большую гибкость, чем некоторые другие планы Medicare Advantage. У них также есть фиксированные ставки, что означает, что план будет платить только определенную сумму за каждую услугу.

Каждый врач или поставщик медицинских услуг должен принять эту ставку в качестве компенсации. Однако не все врачи согласятся с этой ставкой, или они могут согласиться с тарифом плана на одни услуги, но не на другие.

В то время как планы PFFS более строгие для поставщиков с точки зрения комиссий, которые они могут платить, они, как правило, более расслаблены для участников. Эти типы планов обычно не требуют от вас выбора основного поставщика медицинских услуг, привязки к определенной сети поставщиков или получения направлений для получения специализированной помощи, если ваши врачи согласны принять фиксированную ставку, предлагаемую планом.

Планы для особых нужд (SNP)

SNP - это тип частного страхового плана, предлагаемый людям с очень специфическими заболеваниями или медицинскими состояниями. Страховое покрытие плана создано для удовлетворения потребностей участников в зависимости от их конкретного состояния здоровья.

Эти планы обычно требуют от вас выбора врача первичной медико-санитарной помощи и получения направлений для получения любой специализированной помощи.

Что произойдет, если вам потребуется направление?

Если вам нужно направление к специалисту, первым делом следует посетить лечащего врача.

Иногда требуется направление на специализированную помощь, если у вас есть заболевание или состояние здоровья, требующее специализированной и точной помощи. Условия, которые могут включать направление к специалисту, включают:

неврологические нарушения
проблемы с сердцем
рак

Как получить направление, если у вас есть план Medicare, который требует его

Если вам нужно направление, вы можете рассчитывать на следующие шаги:

Ваш основной лечащий врач обсудит с вами ваше состояние и возможное лечение.
Ваш врач порекомендует вам обратиться к специалисту, который удовлетворит ваши потребности.
Вам будут предложены предложения или варианты выбора специалистов. , с инструкциями о том, как записаться на прием. Ваш врач также может записать вас на прием.
Ваш врач может сказать вам, чего ожидать от этого приема.
Если вы решите продолжить лечение у специалиста, ваш врач должен предоставить вам у вас есть письменный план с подробным описанием того, почему вам нужно направление к специалисту, какие-либо тесты или специальные инструкции, которые вам понадобятся перед назначением, как записаться на прием или когда это сделано, если это было сделано для вас, а также любую другую информацию, которая может вам понадобиться знать.
Аналогичная информация будет также отправлена специалисту и вашему страховому плану.
Убедитесь, что вы знаете, какая информация требуется вашему плану для утверждения направления, если это необходимо. Попросите своего врача предоставить любую дополнительную информацию, которая может потребоваться.

Вывод

Программа Original Medicare обычно не требует направления к специалисту.
Если у вас есть план Medicare Advantage (часть C), вам может потребоваться направление от вашего врача.
Перед записью на прием обязательно убедитесь, что ваши врачи участвуют в программе Medicare. .