Важные определения, которые помогут вам ориентироваться в программе Medicare

Понимание правил и затрат Medicare может помочь вам спланировать свое медицинское обслуживание. Но чтобы по-настоящему понять Medicare, вам сначала нужно познакомиться с некоторыми важными - но часто сбивающими с толку - терминами.

Даже если вы имели дело со страхованием в прошлом, Medicare имеет свой собственный язык и использует специальные слова. и фразы, относящиеся только к его планам и страхованию. Знание того, что означают эти термины и как они применяются к Medicare, может помочь вам отсортировать информацию, ориентироваться в процессе и сделать лучший выбор в сфере здравоохранения.

Вот наиболее распространенные термины, которые вы можете встретить при изучении своего Варианты Medicare:

Боковой амиотрофический склероз (БАС)

БАС - это заболевание, которое вызывает разрушение мышц и в конечном итоге приводит к смерти. Это также называется болезнью Лу Герига, названной в честь бейсболиста высшей лиги Лу Герига, который умер от БАС в 1941 году.

Если у вас БАС, вы имеете право на участие в программе Medicare, даже если вам еще нет 65 лет. лет. И вы имеете право сразу же - без двухлетнего периода ожидания, который обычно требуется для получения права на участие в программе Medicare, если вам меньше 65 лет и вы страдаете хронической инвалидностью.

Катастрофическое покрытие

Вы начинаете получать так называемое катастрофическое покрытие, как только достигнете максимальной суммы личных расходов на рецептурные лекарства в течение года.

В 2020 году катастрофическое покрытие начинается с 6350 долларов. Как только вы достигнете этой суммы, вы будете платить лишь небольшую доплату или совместное страхование до конца льготного года.

Центры Medicare & amp; Услуги Medicaid (CMS)

CMS - это федеральное агентство, которое курирует программы Medicare и Medicaid, а также учреждения, с которыми они заключают договор. Правила, опубликованные CMS, гарантируют, что все учреждения, которые принимают к оплате Medicare и Medicaid, соответствуют определенным стандартам.

Претензия

Требование - это запрос на выплату, отправленный в план страхования, такой как Medicare. Затем либо Medicare, либо страховая компания, предоставляющая покрытие, обработает заявление и произведет оплату поставщику (медицинскому работнику или учреждению). Medicare или страховая компания могут отклонить требование, если услуга не покрывается или требуемые условия не были выполнены.

Совместное страхование

Стоимость совместной страховки услуги составляет процент от общая стоимость, за которую вы несете ответственность. Программа Medicare Part B имеет совместное страхование в размере 20 процентов от суммы большинства покрываемых услуг, утвержденной программой Medicare. Это означает, что Medicare оплатит 80 процентов стоимости, а вы заплатите оставшиеся 20 процентов.

Доплата

Доплата или доплата - это установленная сумма, которую вы платите за определенная услуга. Ваш план покрывает оставшуюся стоимость. Например, ваш план Medicare Advantage может предусматривать доплату в размере 25 долларов за каждый визит к врачу.

Пробел в покрытии

Пробел в покрытии, также называемый "дыркой от пончика", относится к периоду, когда вы можете платить больше за рецептурные лекарства. В 2020 году, когда вы и ваш план Medicare Part D заплатили в общей сложности 4020 долларов на рецептурные препараты, вы официально попадаете в дефицит покрытия. Этот период заканчивается, когда вы набираете 6350 долларов, необходимых для получения страхового покрытия.

В прошлом из-за этого пробела в покрытии получатели Medicare платили из своего кармана все рецептурные лекарства. Но недавние изменения в законах о страховании, внесенные в Закон о доступном медицинском обслуживании, упростили этот пробел.

Начиная с 1 января 2020 г., вместо того, чтобы платить 100% из своего кармана, вы будете платить 25% от стоимости покрываемых непатентованных и фирменных лекарств, пока вы находитесь в пробеле покрытия.

Франшиза

Франшиза - это сумма, которую вы должны заплатить из своего кармана за услугу, прежде чем ваш план Medicare оплатит любые расходы. В 2020 году франшиза Medicare Part B составляет 198 долларов.

Итак, вы заплатите первые 198 долларов из своего кармана за медицинские услуги. После этого по вашему плану Medicare начнется выплата.

Пончиковая дыра

Пончиковая дыра - это еще один термин, используемый для описания разрыва в покрытии между лимитом платежей по Части D и максимальной оплатой за в год.

Медицинское оборудование длительного пользования (DME)

DME включает в себя медицинские принадлежности, которые могут вам понадобиться у вас дома для лечения какого-либо заболевания. DME включает в себя домашние кислородные баллоны и принадлежности или средства передвижения, такие как ходунки. Ваш план Medicare Part B покрывает DME, назначенное вам врачом, утвержденным Medicare.

Терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD)

ESRD - последняя стадия почечной недостаточности, также называемая болезнь почек. Почки людей с ХПН больше не функционируют. Им нужно лечение диализом или пересадка почки.

Если у вас есть ESRD, вы можете получить Medicare без двухлетнего периода ожидания, даже если вам меньше 65 лет.

Дополнительная помощь

Extra Help - это программа Medicare, которая помогает участникам покрывать расходы на Medicare Part D. Программы дополнительной помощи основаны на вашем доходе и могут помочь вам в оплате совместных страховых взносов или страховых взносов.

Formulary

Фармацевтический справочник - это список лекарств, покрываемых конкретным планом Части D. Если вы принимаете лекарство, которого нет в формуляре вашего плана, вам придется либо заплатить из своего кармана, либо попросить врача прописать лекарство, аналогичное тому, которое покрывает ваш план.

Общий период регистрации

Вы можете зарегистрироваться в первоначальной программе Medicare (части A и B) ежегодно в период с 1 января по 31 марта. Этот период называется общим периодом регистрации. Чтобы использовать это окно, вы должны иметь право на участие в программе Medicare, но еще не получать покрытие.

Планы Организации по поддержанию здоровья (HMO)

Планы Medicare Advantage (часть C) могут предлагаться в нескольких различных форматах в зависимости от вашего местоположения. HMOs - это популярный тип плана Advantage. С HMO вы должны использовать определенную сеть поставщиков медицинских услуг и учреждений, если вы хотите, чтобы ваш план Medicare покрывал расходы. Вам также может потребоваться выбрать основного врача и получить направления от этого врача, если вы хотите обратиться к специалистам.

Размер ежемесячной корректировки дохода (IRMAA)

Бенефициары Medicare, которые получают более 87 000 долларов США будут платить больше, чем стандартный ежемесячный взнос в размере 144,60 доллара США. Эта повышенная премия называется IRMAA. Чем выше ваш доход, тем больше будет ваш IRMAA, максимум до 491,60 доллара.

Первоначальный период регистрации

Ваш первоначальный период регистрации - это 7-месячный период, который начинается с 3 месяцев. до месяца вашего 65-летия. Это когда вы впервые можете зарегистрироваться в программе Medicare. Срок регистрации заканчивается через 3 месяца после вашего дня рождения.

Например, если вам исполнится 65 лет в августе 2020 года, ваш первоначальный период регистрации будет длиться с мая 2020 года по ноябрь 2020 года.

Штраф за позднюю регистрацию

Если вы не участвуете в Части B, когда вы впервые получаете право на участие в программе Medicare, вам, возможно, придется заплатить штраф за позднюю регистрацию при регистрации.

Как правило, вы должны платить дополнительно 10 процентов за каждый год, когда вы не были зачислены. Сумма штрафа добавляется к ежемесячному взносу.

Вы не будете платить штраф за позднюю регистрацию, если имеете право на специальный период регистрации.

Medicaid

Medicaid - это программа медицинского страхования, разработанная для лиц с ограниченными доходами. Программы Medicaid администрируются каждым штатом, поэтому правила и точные детали программы могут отличаться.

Если вы соответствуете критериям Medicaid, вы можете использовать его вместе с Medicare и сократить или исключить свои личные расходы.

Medicare Advantage (Часть C)

Планы Medicare Advantage также называются планами Medicare Part C. Их предлагают частные компании, заключившие договор с Medicare.

Планы Advantage заменяют собой первоначальную программу Medicare (Часть A и Часть B). Все планы Medicare Advantage должны охватывать все, что покрывается частями A и B. Кроме того, многие планы включают дополнительное покрытие таких вещей, как стоматологическая помощь, офтальмологические услуги или лекарства.

Планы Medicare Advantage предусматривают свои собственные страховые взносы, франшизы и другие наличные расходы.

Утвержденная Medicare сумма

Medicare установила цены, по которым она оплатит медицинские услуги. Эта установленная цена называется суммой, утвержденной программой Medicare. Все медицинские учреждения, которые принимают Medicare, согласились взимать эти утвержденные суммы за услуги.

Medicare Part A

Medicare Part A - это больничная страховка. Он покрывает ваше пребывание в больнице, а также пребывание в учреждениях долгосрочного ухода. Вы также можете получить некоторое покрытие медицинского обслуживания на дому или ухода в хосписе.

Medicare Part B

Medicare Part B - это медицинское страхование. Он покрывает такие вещи, как визиты к врачу, посещения специалиста, психическое здоровье и медицинское оборудование длительного пользования. Часть B также охватывает неотложную помощь и посещение отделения неотложной помощи.

Medicare Part C

Medicare Advantage иногда называют Medicare Part C. Эти два термина относятся к одной и той же программе. Итак, план части C - это план преимущества.

Medicare Part D

Medicare Part D - это отдельное покрытие рецептурных лекарств. Части A и B Medicare предлагают только ограниченное амбулаторное покрытие рецептурных препаратов, поэтому некоторые получатели помощи предпочитают приобретать дополнительное покрытие с планом Части D. Ваш план Части D будет иметь отдельный страховой взнос.

Сберегательные счета Medicare

Сберегательный счет Medicare (MSA) - это тип плана Medicare Advantage с высокой франшизой и прикрепленным сберегательным счетом . MSA планирует внести деньги на сберегательный счет, который можно использовать для оплаты ваших медицинских расходов до того, как вы оплатите свою франшизу.

Планы Medigap

Планы Medigap - это дополнительные планы, которые помогут вам оплачивать наличные расходы по исходной программе Medicare. Существует 10 различных планов Medigap.

Эти планы предлагаются компаниями, заключившими договор с Medicare. Ваши расходы на Medigap могут варьироваться в зависимости от вашего штата.

Период открытой регистрации

Открытые периоды регистрации происходят в установленное время каждый год с 15 октября по 7 декабря. Во время открытого периода регистрации вы можете подписаться на план Advantage, приобрести Medigap и т. д.

Первоначальная регистрация

Первоначальный период регистрации - это время, когда вы впервые зарегистрируетесь в Medicare. Часто это происходит во время начального периода регистрации, в 7-месячном окне в районе вашего 65-летия. Если вам меньше 65 лет, может пройти 2 года после того, как вы начнете получать пособие по инвалидности по системе социального обеспечения.

Original Medicare

Части A и B Medicare вместе часто называются оригинальный Medicare или традиционный Medicare. Original Medicare не включает планы Part C (планы Advantage), Part D или Medigap.

Наличные расходы

Наличные расходы - это суммы, которые вы платите за свое медицинское обслуживание. Они могут включать вашу франшизу, совместное страхование и суммы доплаты.

Максимум наличных средств

Максимум наличных средств - это ограничение на сумму денег, которую вы заплатите для утвержденных медицинских услуг в любом конкретном году. Как только вы достигнете этой суммы, Medicare возьмет на себя все расходы на эти утвержденные услуги.

Максимальные суммы наличных средств включают суммы доплаты и сострахования. Они есть только в планах Medicare Advantage (Часть C). Эту сумму можно установить в каждом плане Medicare Advantage, поэтому она может варьироваться. В 2020 году максимальная сумма наличных средств не может превышать 6700 долларов в год.

Участвующий поставщик

Участвующий поставщик - это поставщик медицинских услуг, который заключает договор с Medicare на предоставление услуги или который часть сети для плана HMO или PPO. Участвующие поставщики согласились принять утвержденную Medicare сумму на услуги и лечение бенефициаров Medicare.

Планы Preferred Provider Organization (PPO)

PPO - еще один популярный тип плана Medicare Advantage. Как и HMO, PPO работают с определенной сетью поставщиков. Однако с PPO вы можете выйти за пределы своей сети, если вы готовы платить более высокие суммы доплаты или совместного страхования.

Premium

Страховой взнос - это ежемесячная сумма, которую вы платите за страховое покрытие. Поскольку большинство людей не платят страховых взносов за часть A Medicare, вы обычно платите страховой взнос только за часть B, если у вас есть исходная программа Medicare. Премия по части B в 2020 году составляет 144,60 доллара.

Планы Medicare Advantage, планы Part D и Medigap продаются частными страховыми компаниями. Они могут взимать разные страховые взносы в зависимости от выбранной вами компании или плана.

Поставщик первичных медицинских услуг (PCP)

Ваш PCP - это врач, который принимает вас для плановой и профилактической помощи, например как ежегодные медосмотры. В рамках некоторых планов HMO Medicare Advantage вам потребуется работать с лечащим врачом, входящим в сеть. А если вам потребуется специализированная помощь, ваш PCP должен будет направить ваш план для покрытия этого лечения.

Частные планы с оплатой за услуги (PFFS)

План PFFS - это менее распространенный тип плана Medicare Advantage, который не связан с сетью или требует от вас наличия основного врача. Вместо этого вы будете платить установленную сумму за каждую услугу, которую вы получаете в любом учреждении, одобренном Medicare.

Планы для особых нужд (SNP)

Некоторые компании предлагают планы Medicare Advantage, известные как SNP. SNP предназначен для бенефициаров с особыми финансовыми или медицинскими потребностями.

Например, вы можете увидеть SNP специально для:

• людей, которые живут в учреждениях сестринского ухода;
• людей с ограниченными доходами
• люди, страдающие хроническим заболеванием, например диабетом.

Специальный период регистрации (SEP)

SEP - это окно, которое позволяет вам зарегистрироваться в программе Medicare вне начальной или общей регистрации временные рамки. ПВС происходят, когда у вас происходят серьезные изменения в жизни, например, переезд в новую зону покрытия или увольнение с работы, которая обеспечивала вашу медицинскую страховку.

После изменения или жизненного события у вас будет 8-месячный период для регистрации в Medicare. Если вы зарегистрируетесь в течение этого периода, вы не будете платить штраф за позднюю регистрацию.

Администрация социального обеспечения (SSA)

Администрация социального обеспечения (SSA) - это федеральное агентство, которое наблюдает за пенсии и пособия по инвалидности. Если вы получаете льготы SSA, вы можете получить часть A Medicare бесплатно. Если вы получали пособие Social Security по инвалидности в течение 2 лет, вы автоматически будете зачислены в Medicare, даже если вам меньше 65 лет.

Двухлетний период ожидания

Вы можете получить Medicare, если вам меньше 65 лет и вы страдаете хронической инвалидностью. Вы должны будете иметь право на получение дохода по инвалидности по системе социального обеспечения и получать его в течение 2 лет до начала действия страхового покрытия Medicare. Это известно как двухлетний период ожидания.

Важно отметить, что этот двухлетний период ожидания не распространяется на людей с ESRD или ALS.

Рабочие кредиты

Рабочие кредиты определяют ваше право на получение пособий по социальному обеспечению и на получение бесплатных премий Части А. Вы зарабатываете рабочие кредиты по ставке 4 в год - и вам обычно требуется 40 кредитов, чтобы получить бесплатные льготы по Части А или SSA. . Молодые работники, ставшие инвалидами, могут иметь меньшее количество баллов.

Информация на этом веб-сайте может помочь вам в принятии личных решений о страховании, но не предназначена для предоставления рекомендаций относительно покупки или использования какой-либо страховки или страховые продукты. Healthline Media никоим образом не занимается страхованием и не имеет лицензии в качестве страховой компании или производителя в какой-либо юрисдикции США. Healthline Media не рекомендует и не поддерживает третьи стороны, которые могут вести страховой бизнес.