Если количество пациентов с коронавирусом превышает количество вентиляторов, кто их получит? Вот как решают врачи

В течение нескольких недель губернатор Нью-Йорка Эндрю Куомо умолял федеральное правительство увеличить количество аппаратов ИВЛ - в первую очередь от имени Нью-Йорка, нынешнего эпицентра вспышки COVID-19 в США. И каждая прошедшая неделя приближала регион к кошмарному сценарию: количество пациентов, которым нужны аппараты ИВЛ, превышает количество аппаратов, которыми они могут пользоваться. Это все равно, что смотреть, как мяч падает в канун Нового года на Таймс-сквер, только без волнения, радости, надежды или, не дай Бог, толпы. Это самый мрачный из обратных отсчетов.

Губернатор публично не уточнил, как больницы будут решать, кто получит потенциально жизненно необходимое оборудование в случае его нехватки. Когда его спросили на пресс-конференции 31 марта, он сказал: «Я даже не хочу думать об этих последствиях. Я хочу сделать все возможное, чтобы иметь столько аппаратов ИВЛ, сколько нам понадобится ». Технически в Нью-Йорке уже действуют руководящие принципы нормирования аппаратов ИВЛ на случай пандемии гриппа, последний раз обновленные Целевой группой штата по вопросам жизни и права в 2015 году. Но некоторые утверждают, что эти рекомендации нуждаются в значительном обновлении для учета реалий COVID- 19, очень заразный респираторный вирус.

За кулисами больницы в Нью-Йорке и по всей стране в течение нескольких недель разрабатывали и уточняли инструкции, прибегая к помощи специалистов по биоэтике и другим экспертам, чтобы решить неразрешимый вопрос, лежащий в основе всего этого. : Если пациенты опережают аппаратов ИВЛ, кто выживет - или кто в любом случае получит лучший шанс - и кто может умереть?

Предварительные рекомендации, установленные отдельными штатами и учреждениями, предназначены для защиты врачей от как эмоциональное бремя необходимости сделать необратимый вызов жизни или смерти, так и любые юридические последствия, которые могут возникнуть в результате этого. (В качестве дополнительной меры законодатели в Нью-Йорке недавно приняли решение предоставить иммунитет больницам и медицинским работникам, которые лечат инфицированных пациентов.)

Руководящие принципы или «протокол сортировки» официально не выполняются, если только губернатор объявил «кризисный стандарт ухода» в своем штате, чего, на момент публикации печати, не делал ни один губернатор США. Но существует достаточно хорошо задокументированных модификаций обычных стандартов ухода - например, совместного использования аппаратов ИВЛ, - что эксперты сходятся во мнении, что нельзя терять время. Больницам нужен план.

Итак, что произойдет, если или когда мы достигнем переломного момента в Нью-Йорке, Нью-Джерси или там, где в следующий раз мы увидим рост числа пациентов? Что существующие руководства говорят нам о том, как врачи и медсестры могут распределять ограниченные ресурсы?

Во-первых, важно понимать, что во время пандемии цель врача больше не в том, чтобы делать то, что лучше для каждого отдельного пациента, а в том, чтобы делать то, что лучше всего для общества, - спасти как можно больше жизней. возможно. В то время как при нормальных обстоятельствах врач мог бы вылечить критически раненую жертву огнестрельного оружия, прежде чем переходить к менее серьезно раненым пациентам, по правилам чумы все будет наоборот.

«В очень общих чертах речь идет о медицинской выживаемости», - сказала Нэнси Берлингер, научный сотрудник Центра Гастингса, исследовательского института биоэтики, который в марте выпустил этические рамки для медицинских учреждений, принимающих меры по борьбе с COVID. -19, рассказывает Здоровье. «Каков потенциал у этого человека, чтобы действительно пережить госпитализацию в реанимации и выздороветь в достаточной степени, чтобы выйти из аппарата ИВЛ?»

Артур Каплан, директор Отделения медицинской этики Нью-Йоркского университета, добавляет, что Нормирование вентиляторов ничем не отличается от нормирования органов. «Я много десятилетий работал над трансплантатами, - говорит он Health. «Мы не принимаем в порядке очереди. Мы всегда старались максимально увеличить количество жизней, спасаемых из-за нехватки органов. Мы кричим, кричим и просим людей пожертвовать больше органов, но они этого не делают, и люди продолжают умирать каждый день. Но это у нас с системой, в которой есть правила, очень похожие на эти. Это не значит, что мы должны сесть и сказать: «Интересно, что бы мы все делали, если бы нам приходилось нормировать». Мы работаем уже 40 лет ».

Конечно, это не так. сделать его менее сложным. Рассмотрим гипотезу: 65-летний мужчина и 50-летняя женщина страдают от острой респираторной недостаточности и нуждаются в помощи, чтобы дышать, но доступен только один вентилятор. Кому это достается? Это женщина, потому что она моложе?

Хотя пожилые пациенты (особенно старше 75 лет), как правило, хуже чувствуют себя на ИВЛ, чем более молодые пациенты, по общему мнению, возраст не Определяющий фактор в карточном сценарии в США. Обычно предполагается, что врачи в первую очередь рассматривают физиологию: есть ли у пациента основное заболевание, которое может повлиять на результат использования аппарата ИВЛ? (Вышеупомянутые рекомендации Нью-Йорка рекомендуют применять стандартизированную оценку последовательной органной недостаточности или шкалу SOFA для группирования пациентов по четырем категориям выживаемости.)

Таким образом, если у нашей гипотетической женщины серьезные проблемы с сердцем, а наш гипотетический мужчина в остальном здоров, ее возраст может не дать ей преимущества. Но возраст также не исключается, что заставило некоторых обеспокоиться тем, что они или их пожилые родители станут объектом дискриминации, если окажутся в больнице.

«Это не дискриминация, если вы пытаетесь выяснить, кто, скорее всего, выживет, а кто умрет, даже если они получат ограниченные ресурсы», - говорит Каплан. «Итак, никто не сказал, что вас нельзя рассматривать только из-за вашего возраста, но если есть другие люди, которым тоже нужны ресурсы, тогда возраст действительно становится предсказателем - очень старым. С другой стороны, большинство людей сказали бы: «При прочих равных условиях с двумя кандидатами, возьмите младшего ребенка». Вы не слышите, чтобы кто-нибудь возражал против использования возраста ».

Защитники прав инвалидов высказывают то же самое. выразил озабоченность тем, что трудоспособные пациенты будут получать льготное лечение. Как написал один активист и автор в The New York Times : «Когда не хватает жизненно важных услуг, те, кому нужно больше, чем другие, могут оказаться в беде».

Берлингер понимает, почему люди настороженно относятся: «Что является причиной того, что люди с ограниченными возможностями действительно обеспокоены дискриминацией? Что ж, это долгая история дискриминации людей с ограниченными возможностями, в том числе в медицинских учреждениях, - говорит она. Но она предостерегает от эскалации напряженности. «Заголовки статей могут быть очень враждебными - это по сравнению с этим . Но если вы читаете журнальные статьи людей, занимающихся биоэтикой, они говорят: «Ну, да, вам действительно нужно остерегаться вкрадчивой предвзятости» ».

Один из способов сделать это - провести сортировку команда, чтобы определить, кто получит дефицитный ресурс, вместо того, чтобы оставлять это на усмотрение отдельного врача. «Вы не говорите:« Я полагаю, что врач, который ухаживает за этими пациентами, должен будет решить », - объясняет Берлингер. "Это слишком много, чтобы просить сделать одного человека".

Опять же, это оставляет слишком много места для предвзятости, «потому что все мы делаем поспешные суждения обо всех вещах», - говорит она. «Например, если бы вы сказали:« Что ж, действительно важно ценить родителя выше человека, который не является родителем ». Тогда вы можете упустить из виду, у кого больше возможностей получить пользу от вмешательства, или вы можете полностью упустить из виду тот факт, что у человека, который не был родителем, были другие обязанности по уходу и социальные отношения ».

И это не единственная этическая дилемма, которая может возникнуть. «Вы бы предпочли медицинскому работнику?» - недоумевает Берлингер. «А как насчет медицинских работников, которые не работают в вашей больнице? Что, если это помощник по уходу на дому? Это действительно очень сложно понять, и именно поэтому вам нужна группа людей ».

Но Каплан скептически относится к модели принятия решений комитетами на данном этапе этой конкретной пандемии. «В большинстве случаев происходит то, что комитеты собираются для выработки руководящих принципов и рекомендаций лицам, принимающим решения», - говорит он. «... Вы должны подготовить свои планы и политику. Но послушайте, врачу в отделении неотложной помощи придется решать, когда вас туда доставит скорая помощь. Я надеюсь, что они будут руководствоваться медицинскими соображениями в отношении того, кто, по их мнению, будет чувствовать себя хорошо, если им интубируют и поставят аппарат искусственной вентиляции легких, будь то COVID или состояние ».

И это если скорая помощь даже доставит вас в отделение неотложной помощи, добавляет он. «Первая сортировка - это не больница, это службы экстренной помощи», - объясняет он. «Они собираются отправить много одновременных звонков, когда ситуация станет сумасшедшей, и им придется решать, куда они направляются и кому они звонят». Это касается не только пациентов с подозрением на COVID-19, но и всех, кому нужна скорая помощь.

Если вы позвоните в службу экстренной помощи, например, потому, что у вашего отца случился сердечный приступ, вы можете не получить ожидаемого ответа. Они могут сказать: «Ваш отец весит 450 фунтов в прогулке на пятом этаже, а у нас только два парня, потому что наша команда не работает, потому что мы больны», - предлагает Каплан в качестве примера. «Это настоящий мир сортировки: дело не в том, кто входит в дверь больницы, а в том, доберетесь ли вы до больницы».

«Вы должны понимать, что это чума и правила разные », - говорит он. «Помните, есть люди, которые даже не могут видеться с членами семьи, если они инфицированы, потому что они никого не пускают в эти части больницы».

А если вступят в силу стандарты оказания помощи в кризисных ситуациях, любые предварительные указания, которые могут быть у вас или ваших близких в отношении того, как вы хотели бы, чтобы заботились о них в случае чрезвычайной ситуации, якобы бессмысленны. (Больницы могут позволить персоналу применять политику «не реанимировать», например, как способ защиты от инфекции.)

«Вы можете поговорить об этом со своей семьей - что вы думаете об этом. , что ничего страшного, если это произойдет, - говорит Каплан. «Эти разговоры неинтересны и ужасны, но я бы начал это исследовать».