Как выиграть апелляцию по программе Medicare

Причины для апелляции
Процесс апелляции
Шаги для первоначального Medicare
Шаги для Части C и Части D
Быстрые апелляции
Советы по выигрышу
Выводы

Если вы не согласны со штрафом, надбавкой или решением не покрывать ваши вы имеете право подать апелляцию.
Планы Original Medicare (части A и B), Medicare Advantage (часть C) и Medicare Part D имеют несколько уровней апелляции.
Уведомления от Medicare должны информировать вас о крайних сроках и документах, которые применяются в вашем случае.
Вы можете получить помощь в подаче апелляции от своего врача, членов семьи, адвокатов или адвокатов.

Как участник программы Medicare, вы имеете определенные права. Одним из них является право обжаловать решение Medicare, которое, по вашему мнению, является несправедливым или может поставить под угрозу ваше здоровье.

Апелляционный процесс в Medicare состоит из нескольких уровней. Хотя этот процесс может занять время, он дает несколько возможностей объяснить вашу позицию и предоставить документы, подтверждающие ваше требование.

В этой статье мы рассмотрим процесс апелляции, шаги по подаче апелляции и советы по ее победе.

Когда мне нужно будет подавать апелляцию в Medicare?

Medicare решает, какие услуги, лекарства и оборудование покрываются. Однако вы не всегда можете согласиться с решениями Medicare.

Если Medicare отказывается покрывать уход, лекарства или оборудование, которые вы и ваш поставщик медицинских услуг считаете необходимыми с медицинской точки зрения, вы можете подать апелляцию.

Вы также можете подать апелляцию. если Medicare решит взимать с вас штраф за позднюю регистрацию или дополнительную плату.

Вы можете получить форму, которая называется «Предварительное уведомление получателя о прекращении покрытия» (ABN). Эта форма обычно исходит от вашего поставщика медицинских услуг и сообщает вам, что вы, а не Medicare, несете ответственность за оплату услуги или оборудования.

Это уведомление может иметь другое название в зависимости от типа поставщика, от которого оно исходит.

Иногда Medicare может сообщить вам, что отказывается от покрытия услуги, лекарства или продукта. оборудования после того, как вы получили эту услугу, лекарства или часть оборудования.

В этом случае вы получите краткое уведомление Medicare, в котором вы узнаете, что Medicare не полностью покрыла полученное вами пособие.

Помимо уведомления о Medicare не покрывает или не покрывает ваши услуги, эти документы должны объяснять причины решения Medicare. Вы также должны получить инструкции о том, как обжаловать решение, если вы не согласны с ним или считаете, что произошла ошибка.

Как выглядит процесс апелляции в рамках программы Medicare?

Если вы не согласны с решение Medicare, у вас есть несколько шансов разрешить конфликт. Существует пять уровней апелляции на услуги по исходной программе Medicare, и ваше заявление может быть выслушано и рассмотрено несколькими различными независимыми организациями.

Вот уровни процесса апелляции:

Уровень 1. Ваша апелляция рассматривается административным подрядчиком Medicare.
Уровень 2. Ваша апелляция рассматривается квалифицированным независимым подрядчиком.
Уровень 3. Ваша апелляция рассматривается Управление слушаний и апелляций Medicare.
Уровень 4. Ваша апелляция рассматривается Апелляционным советом Medicare.
Уровень 5. Ваша апелляция рассматривается федеральным окружным судом.

Как видите, если ваша апелляция не будет успешной с первого раза, вы можете перейти к следующим уровням. Однако может потребоваться терпение и настойчивость. Хорошая новость заключается в том, что если вы перейдете к третьему уровню апелляции, у вас будет гораздо больше шансов на успех.

На каждом уровне принятия решения вы будете получать инструкции о том, как перейти на следующий уровень подать апелляцию, если вы не согласны с самым последним решением. Инструкции будут включать информацию о том, где, когда и как перейти на следующий уровень апелляции.

Каковы шаги для подачи апелляции на исходную программу Medicare?

После того, как вы получили уведомление о том, что Medicare Part A или Medicare Part B не выплачивает или не платит за то, что вам нужно, вы можете начать процесс апелляции.

Далее мы проведем вас через каждый этап процесса.

Шаг 1

Отправьте письменный запрос, в котором Medicare просят пересмотреть свое решение.

Вы можете сделать это, написав письмо или заполнив форму запроса на повторное определение статуса у административного подрядчика Medicare в вашем районе. Адрес должен быть указан в кратком уведомлении Medicare.

Если вы отправляете письмо, включите в свой запрос следующую информацию:

ваше имя и адрес;
ваш номер Medicare (как показано на вашем Карта Medicare)
предметы, за которые Medicare должна заплатить, и дату получения услуги или предмета;
имя вашего представителя, если кто-то помогает вам управлять вашим заявлением
подробное объяснение того, почему Medicare должна оплачивать услугу, лекарство или предмет.

Шаг 2

Вы должны получить ответ в виде уведомления о переопределении Medicare в течение 60 дней.

Если административный подрядчик Medicare отклонит ваше требование, вы можете перейти к следующему уровню апелляции. В вашем уведомлении о переопределении будут перечислены инструкции по подаче апелляции.

Шаг 3

Вы можете подать третью апелляцию у квалифицированного независимого подрядчика в вашем районе. Вы должны сделать это в течение 180 дней с даты, указанной в уведомлении о переопределении.

При необходимости обновите медицинские записи и отправьте письменный запрос на пересмотр. Вы можете использовать форму запроса на пересмотр Medicare или отправить письмо по адресу, указанному в вашем уведомлении о пересмотре Medicare.

Шаг 4

Вы должны получить ответ от квалифицированного независимого подрядчика в течение 60 дней. дней. Если они приняли решение не в вашу пользу, вы можете попросить о проведении слушания перед судьей по административным правонарушениям или адвокатом в Управлении слушаний и апелляций Medicare.

Если квалифицированный независимый подрядчик не вернулся приняв решение в течение 60-дневного периода, вы можете подать жалобу в Управление слушаний и апелляций Medicare.

В этом случае вы должны получить уведомление от квалифицированного независимого подрядчика, сообщающее, что ваша апелляция не будет рассмотрена в установленный период времени.

Шаг 5

Отдел слушаний и апелляций Medicare должен принять решение в течение 90–180 дней. Если вы не согласны с решением, вы можете подать заявку на его рассмотрение в Апелляционный совет Medicare.

Вам необходимо подать письменный запрос или запрос о пересмотре решения судьи по административным делам (ALJ) в течение 60 дней с момента решения Управления слушаний и апелляций Medicare.

Вы также можете подать апелляцию в электронном виде.

Шаг 6

Если решение Апелляционного совета Medicare не в вашу пользу, вы можете представить свое дело судье в федеральном окружном суде. Сумма денег, которую вы просите Medicare выплатить, должна соответствовать установленной сумме для подачи апелляции в суд.

Если совет сообщает вам, что не может принять решение в требуемый период времени, вы можете передать ваше дело в федеральный суд.

Чтобы подать апелляцию на новый уровень, вам необходимо подать иск в федеральный суд в течение 60 дней с момента решения совета.

Имейте в виду, что в любой момент во время процесса апелляции Medicare может попытаться прийти к соглашению с вами.

Вот краткое руководство по процессу апелляции по первоначальным претензиям Medicare:

Каковы шаги для подачи апелляции по Части C и Части D?

Medicare Part C (Medicare Advantage) и Medicare Part D являются частными страховыми планами. Когда вы зарегистрировались в этих планах, вы должны были получить руководство, информирующее вас о ваших правах и процессе обжалования.

Вы можете проконсультироваться с этим руководством или поговорить с администратором вашего плана, чтобы получить подробную информацию о том, как продолжить процесс апелляции для вашего конкретного плана.

Вот обзор того, как выглядит процесс апелляции по программе Medicare Advantage и Части D:

Как мне подать быструю апелляцию?

Будет ли ваше здоровье пострадавший от длительного процесса апелляции, вы можете запросить ускоренную (ускоренную) апелляцию. Мы рассмотрим два распространенных сценария, когда вам может потребоваться подать ускоренную апелляцию.

Если ваше лечение заканчивается

Если вы получили уведомление о том, что больница, учреждение квалифицированного сестринского ухода , медицинское учреждение на дому, реабилитационное учреждение или хоспис прекращает ваше лечение, вы имеете право на более быстрый процесс апелляции.

Федеральное правительство требует, чтобы больницы и другие стационарные учреждения уведомляли вас до того, как ваши услуги будут прекращены.

Как только вы получите уведомление о выписке, обратитесь в Организацию по улучшению качества медицинского обслуживания, ориентированного на бенефициаров и членов семьи (BFCC-QIO). Контактная информация и инструкции по подаче апелляции включены в уведомление.

Если вы лечитесь в больнице, вы должны запросить быструю апелляцию до предполагаемой даты выписки.

Как только квалифицированный независимый подрядчик будет проинформирован о том, что вы хотите обжаловать решение о прекращении медицинского обслуживания, он рассмотрит ваши обстоятельства и вынесет решение, обычно в течение 24 часов. Если квалифицированный независимый подрядчик не примет решение в вашу пользу, с вас не будет взиматься плата за дополнительный день на объекте.

Вы можете подать апелляцию на отказ, но вы должны подать апелляцию до 12:00. на следующий день после принятия решения.

Если ваше лечение сокращается

Если вы лечитесь в учреждении квалифицированного сестринского ухода или в агентстве по уходу на дому, учреждение может уведомить вы, что Medicare не будет оплачивать часть вашего обслуживания, и они планируют сократить ваши услуги.

Если это произойдет, вы получите одно из следующего:

предварительное уведомление для получателя программы квалифицированного сестринского ухода
уведомление для получателя предварительной медицинской помощи на дому
Уведомление об отсутствии покрытия Medicare.

Если у вас есть план Medicare Advantage, вам необходимо связаться со своим планом и следовать инструкциям по подаче ускоренной апелляции.

Если у вас есть исходная программа Medicare, у вас есть три варианта:

Запросить «выставление счетов до востребования». Вот где вы продолжаете получать медицинское обслуживание, пока поставщик медицинских услуг не выставит счет Medicare, а Medicare не откажет в покрытии. Если Medicare не покрывает ваше лечение, вы можете начать процесс апелляции.
Оплатите дальнейшее лечение из своего кармана.
Прекратите лечение у вашего текущего поставщика и найдите другого поставщика лечить вас.

Агентство по уходу на дому может отклонить ваш запрос на выставление счета по требованию, если:

Ваш врач считает, что вам больше не нужна помощь.
У них недостаточно персонала для продолжения лечения.
Вам небезопасно лечиться в собственном доме.

Какие самые лучшие советы помогут выиграть мою апелляцию?

Если вы считаете, что вам несправедливо отказали в доступе к необходимой вам медицинской помощи, вы должны использовать свое право на обращение. Чтобы увеличить свои шансы на успех, вы можете попробовать следующие советы:

Внимательно читайте письма с отказом. В каждом письме с отказом должны быть объяснены причины, по которым Medicare или апелляционный совет отклонили ваше заявление. Если вы не понимаете письмо или причины, позвоните по телефону 800-MEDICARE (800-633-4227) и попросите объяснений. Письма с отказом также содержат инструкции о том, как подать апелляцию.
Попросите своих медицинских работников помочь в подготовке вашей апелляции. Вы можете попросить своего врача или поставщика медицинских услуг объяснить свое состояние, обстоятельства или потребности в письме, которое вы можете отправить вместе с апелляцией. Вы также можете попросить своих поставщиков медицинских услуг предоставить вам любую подтверждающую документацию, подтверждающую ваше требование.
Если вам нужна помощь, подумайте о назначении представителя. Адвокат, друг, врач, адвокат или член семьи могут помочь вам подать апелляцию. Если вам нужна помощь в подготовке апелляции к программе Medicare, вам нужно будет заполнить форму назначения представителя. Если вы общаетесь с Medicare в письменной форме, укажите в письме или по электронной почте имя вашего представителя.
Знайте, что вы можете нанять юридического представителя. Если ваше дело выходит за рамки первоначальной апелляции, может быть хорошей идеей поработать с юристом, который разбирается в апелляционном процессе Medicare, чтобы ваши интересы были должным образом представлены.
Если вы отправляете документы по почте, отправляйте их заказным письмом. Вы можете запросить квитанцию о вручении, чтобы у вас была запись о том, когда Medicare получила вашу апелляцию.
Никогда не отправляйте Medicare вашу единственную копию документа. Храните копии всех важных документов в своем архиве.
Записывайте все взаимодействия. Если вы разговариваете с представителем Medicare, запишите дату, время и информацию, полученную во время звонка, в свои записи.
Создайте календарь или временную шкалу. Поскольку у каждого этапа процесса апелляции есть свои крайние сроки, может быть полезно отслеживать каждый из них в календаре. Если вы пропустите крайний срок, ваша апелляция может быть отклонена или отклонена. Если есть веская причина для продления срока, вы можете подать заявку на продление по уважительной причине.
Следите за своим прогрессом. Если ваша апелляция находится в Управлении слушаний и апелляций Medicare, вы можете проверить статус апелляции здесь.
Не сдавайтесь. Апелляции по программе Medicare требуют времени и терпения. Большинство людей прекращают попытки после первого отказа.

Если у вас есть вопросы или вам нужна помощь с апелляцией по программе Medicare, вы можете обратиться в свою Программу медицинской помощи штата за объективным советом. Эта услуга бесплатна и предоставляется обученными местными волонтерами.

Вывод

У вас есть права и защита, когда дело касается Medicare. Если вы не согласны с решением, принятым исходной программой Medicare, вашим планом Medicare Advantage или планом Medicare Part D, отпускающим рецептурные лекарства, вы можете подать апелляцию.

Планы Medicare предусматривают пять уровней апелляции: от простого запроса до повторного рассмотрения и вплоть до иска в федеральном суде.

Вы должны тщательно соблюдать сроки и инструкции по апелляции, указанные в любом полученном вами уведомлении. Если вы пропустите сроки или не предоставите документацию, подтверждающую вашу претензию, ваша претензия может быть отклонена или отклонена.

Вы можете назначить представителя для помощи в подаче апелляции и управлении ею. Подумайте о том, чтобы попросить о помощи, особенно если из-за состояния здоровья вы не можете уделить достаточно времени рассмотрению апелляции.

Подача апелляции по программе Medicare может занять много времени, а принятие решения иногда может занять месяцы. В конечном итоге процесс обжалования помогает защитить ваши права и гарантировать получение той помощи, которая вам и вашим поставщикам медицинских услуг кажется необходимой.

Информация на этом веб-сайте может помочь вам в принятии личного решения о страховании, но не предназначена для предоставления рекомендаций относительно покупки или использования каких-либо страховок или страховых продуктов. Healthline Media никоим образом не занимается страхованием и не имеет лицензии в качестве страховой компании или производителя в какой-либо юрисдикции США. Healthline Media не рекомендует и не поддерживает третьи стороны, которые могут вести страховой бизнес.