Как заставить вашу страховую компанию оплатить отклоненный иск

Обжалование отклоненного требования - хлопот, но небольшая решимость - и готовность - имеют большое значение. (ISTOCKPHOTO) Отказ в выплате страхового возмещения - даже в отношении ухода, который кажется очевидным, - слишком частое явление. Если ваше требование отклонено, первым делом обратитесь в свою страховую компанию. Хотя всегда есть шанс, что отрицание было неудачным и безобидным недоразумением, не надейтесь на легкое решение. Люди, которые профессионально управляют заявками на медицинское страхование, имеют термин для обозначения разочарования от попыток получить помощь по линиям обслуживания клиентов: 1-800-HELL.

Если вы не можете покрыть свое требование, поговорив со своей страховой компанией компании по телефону, не думайте, что первое полученное вами «нет» является окончательным. У вас есть законное право обжаловать решение компании, и есть ресурсы, которые могут вам помочь. Однако вам тоже нужно помочь себе. «Во многих крупных планах медицинского страхования обычно отказывает в покрытии при первой подаче заявки, поэтому, если пациенты не желают проходить процесс апелляции, они в конечном итоге платят», - говорит Нэнси Давенпорт-Эннис, соучредитель и генеральный директор Фонд Patient Advocate Foundation, некоммерческая организация, которая защищает интересы пациентов, чьи претензии по страхованию здоровья были отклонены.

Следующая страница: Подготовка апелляции

Страховые компании делают ошибки, поэтому знайте, что тонкости вашей политики. (ISTOCKPHOTO) Если вы все же решите подать апелляцию на отклоненный иск, немедленно примите меры. Ваш страховщик может установить временные ограничения - часто 30 или 40 дней после отказа - для начала процесса апелляции. Вам следует начать с запроса заказным письмом письменного отказа от компании, который подробно объяснит причины отказа и поможет вам сформулировать опровержение.

Подготовка апелляции
Следующая Шаг состоит в том, чтобы изложить ваш аргумент в пользу того, почему ваше требование должно быть удовлетворено. Во-первых, внимательно прочтите свою политику, чтобы точно определить, какие виды лечения покрываются, а какие нет. Страховые компании нередко отказывают в покрытии лечения, которое прямо предусмотрено полисом.

«Страховые компании часто допускают ошибки», - говорит Давенпорт-Эннис. «В 2005 году мы провели аудит всех дел, над которыми мы работали, и обнаружили, что 96% требований, отклоненных представителем плана, были полностью покрыты льготами. В одном случае женщина принесла коробку со счетами, которые она оплатила, когда ее муж был очень, очень болен перед его смертью. Мы проверили их и обнаружили, что она переплатила своей больнице на 70 000 долларов. Пациенту в конечном итоге были возмещены расходы ».

На этом этапе вам следует привлечь своего врача, который может помочь вам написать письмо с апелляцией. Фактически, некоторые отклоненные претензии можно урегулировать, изменив способ выставления счетов. Если ваша страховая компания отклонила часть оплаты за колоноскопию, например, проконсультируйтесь с языком вашего полиса, а также с персоналом ваших врачей. Колоноскопия может быть полностью оплачена вашим планом, если она является частью обследования, но только частично, если она используется в диагностических целях. Отдел выставления счетов вашим врачам может изменить счет и подать его повторно.

Следующая страница: Поиск другой помощи Поиск другой помощи
Если ваш врач не может помочь вам разрешить отклоненное требование, существуют другие ресурсы, которые можно обратиться за помощью. Если вы получаете медицинскую страховку от своего работодателя, обратитесь в отдел кадров и объясните свое затруднительное положение; В некоторых компаниях есть куратор, который может помочь вам подать апелляцию.

Правительство также предлагает некоторую помощь. Страховые департаменты во многих штатах финансируют офисы независимых омбудсменов или предлагают административную помощь гражданам, которые имеют дело с трудными исками. На федеральном уровне Управление по обеспечению безопасности пособий сотрудникам Министерства труда США имеет штат консультантов по льготам, которые могут помочь вам понять или получить ваши льготы.

Еще один вариант - некоммерческие организации. В 1996 году Давенпорт-Эннис основала Фонд защиты пациентов после того, как они с мужем собрали более 200000 долларов на оплату медицинских счетов своей близкой подруги, страдающей раком груди, страховая компания которой отказалась полностью покрыть ее дорогостоящий курс лечения. (Подруга в конечном итоге погибла из-за болезни.) С тех пор фонд помог более чем 21 миллиону хронически больных людей бороться со своими страховыми компаниями или, если они не застрахованы, искать бесплатные или доступные программы лечения. «Мы являемся активным связующим звеном между пациентом и его или ее страховщиком, работодателем и / или кредиторами», - говорит Давенпорт-Эннис. Больные раком (которые изначально находились в центре внимания организации) составляют около 60% ее клиентуры, но теперь фонд предлагает свои услуги тем, кто борется с любым хроническим заболеванием, включая инсульт и артрит. «Они очень, очень хорошо умеют звонить в страховые компании и вести переговоры, - говорит Отис Броули, доктор медицинских наук, главный врач Американского онкологического общества.

Управление процессом апелляции
Одним из наиболее ценных аспектов этих потенциальных защитников является то, что они могут помочь вам перевести ваши аргументы на язык, на котором говорят страховые компании. Эмоции и стресс, которые испытывают пациенты с серьезными заболеваниями (и их семьи), когда сталкиваются с отклонением иска, часто приводят к обратным результатам, когда их направляют в апелляцию.

Шона Хэтфилд, куратор в Фонде защиты интересов пациентов, рассказывает история мужчины из Северной Каролины, который находился в середине операции, ему удалили половину злокачественной печени, когда его страховая компания позвонила в операционную и заявила, что не будет предварительно санкционировать операцию. Хирург был в такой ярости: «Скажите им, что я не верну пациенту раковые ткани!» - пробормотал он, - что он составил от имени человека апелляционное письмо объемом более 120 страниц. Спустя две недели страховая компания вынесла вердикт: отказано. «Пациент отправил очень и очень эмоциональное письмо:« О, Боже мой, я умираю, и у меня нет денег, чтобы заплатить за это », - говорит Хэтфилд. «Мы были бесстрастны. Мы рассматривали это только как вопрос контракта. Мы написали краткую 29-страничную апелляцию, в которой утверждали, что лечение было стандартной процедурой для этого состояния ». Претензия была оплачена.

Следующая страница: Будьте организованы При обжаловании отклоненной претензии важно сохранять спокойствие, хладнокровие и собранность, насколько это возможно. В процессе рассмотрения апелляций эти советы помогут вам сосредоточиться и максимально увеличить ваши шансы на успех:

Не сдавайтесь
Даже перед лицом повторяющихся отказов решимость дает наилучшие результаты. «По моему опыту, если люди просят разумного лечения для доказательной медицины, страховая компания, скорее всего, заплатит, если люди будут настойчивыми», - говорит доктор Броули. «Часто, если страховая компания говорит« нет », то это либо потому, что они не понимают ситуации, либо страховая компания считает, что лечение было бездоказательным».
Перри приводит случай с женщиной из Огайо, которая вступила в битву со своей страховой компанией, когда она отказалась покрыть расходы на тесты на диабет для своей дочери. Она рассказала о своем случае президенту компании, у которого, как выяснилось, также была дочь с диабетом. «Он сказал:« Что ты имеешь в виду, что мы не покрываем это? »- вспоминает Перри. В конце концов иск женщины был удовлетворен.