Эксперт Дженнифер Джафф объясняет секреты получения медицинской страховки и доступного лечения хронической боли

Знание ваших прав и возможностей имеет решающее значение для пациента с хронической болью. (ДЖЕННИФЕР ДЖАФФ)

Дженнифер Джафф, эсквайр, адвокат по страхованию и инвалидности, основатель и исполнительный директор Advocacy for Пациенты с хроническими заболеваниями .

В: Если у меня нет страховки через работодателя или супруга, какую страховку мне следует искать?

A: Номер один, ищите пул с высоким уровнем риска - страховку, предназначенную для людей с хроническими заболеваниями. Узнайте, есть ли он в вашем штате, позвонив в отдел страхования штата. Некоторые из них имеют хорошее покрытие и по разумной цене, некоторые - с плохим покрытием и невероятно дороги. Задайте много вопросов и внимательно изучите его, чтобы убедиться, что он соответствует вашим потребностям.

В: Будет ли он покрывать уже существующие условия?

A: Даже если он разработан для людей с хроническими заболеваниями может существовать уже существующий период ожидания. Если есть пул с высоким уровнем риска и это приличная страховка, это правильный путь. Другой вид, который вы можете получить в индивидуальном порядке, - это страхование гарантированного выпуска. Это означает, что государство приняло закон, согласно которому страховые компании должны предлагать полис всем, кто его хочет. Политики сильно различаются. Часто планы гарантированного выпуска представляют собой очень простое покрытие, но это лучше, чем ничего.

В некоторых штатах есть переходы COBRA, поэтому, если вы отказываетесь от политики COBRA, потому что вы оставили свою работу, пережили развод , или вы являетесь совершеннолетним, отказывающимся от полиса своих родителей, вы можете преобразовать этот полис COBRA в индивидуальный полис той же страховой компании, что позволит избежать ранее существовавшей проблемы с состоянием.

В: Что, если я самозанятый?

A: Если вы работаете не по найму, ищите компанию, которая застрахует группу из одного человека. Это намного лучшая альтернатива индивидуальному страхованию, потому что, если вы переходите от одного группового плана на основе работодателя к другому, вы не теряете свое ранее существовавшее страховое покрытие. Если вы перейдете на индивидуальный план, вы потеряете ранее существовавшее страховое покрытие. Групповые планы, основанные на трудоустройстве, всегда лучше защищают уже существующие условия.

В: А если ни один из этих вариантов мне недоступен?

A: Вы должны проявить творческий подход. Креативные решения - это такие вещи, как вступление в местную торговую палату, чтобы вы могли войти в их план, или вступление в профессиональную организацию, например, в ассоциацию адвокатов. У некоторых церковных групп есть планы. Повсюду существуют небольшие страховые планы для групп людей, и они спрятаны, если вы не знаете, где искать.

В большинстве случаев наличие действительно хорошего страхового агента очень полезно, если они хорошо осведомлены. Люди могут звонить нам, и мы можем помочь им провести исследование. Сайт www.healthinsuranceinfo.net невероятно полезен. Он поддерживается Институтом политики здравоохранения Джорджтаунского университета, и на самом деле есть документ о страховании каждого штата. Вы можете посмотреть там, чтобы узнать, предлагает ли ваш штат преобразование КОБРЫ или гарантированную проблему, или есть что-то еще.

В: Каковы мои возможности для покрытия уже существовавшего хронического заболевания?

A: Ранее существовавшее условие должно быть охвачено групповой политикой работодателя. Это федеральный закон. Если вы получаете покрытие своего ранее существовавшего состояния в соответствии с групповой политикой на основе работодателя, и вы переходите к другой групповой политике, основанной на работодателе, с перерывом в страховании не более 63 дней, вы сохраняете свое ранее существовавшее покрытие, и оно бесшовные. Если у вас перерыв в страховом покрытии более 63 дней, может существовать ранее существовавший период ожидания по состоянию на срок до года.

Все ставки отключены, когда вы говорите об индивидуальном полисе. В большинстве штатов говорится, что страховым компаниям разрешено полностью исключить ранее существовавшие условия или просто не предлагать вам страхование вообще. Таким образом, ключевым моментом является получение групповой страховки на основе работодателя и сохранение ее с периодом не более 63 дней в покрытии. Но COBRA считается этим покрытием. Вы можете работать со своим супругом, поэтому вам не обязательно быть тем, кто работает. Даже если вы являетесь инвалидом, вы можете сохранить это покрытие для вашего ранее существовавшего заболевания.

Подробнее о хронической боли

В: Если я выбираю между различными планами на основе работодателя, что мне искать?

A: Подумайте о самых дорогих вещах, которые вам могут понадобиться, и спросите, покрываются ли они. Одна из самых серьезных проблем с хронической болью, с которой мы сейчас сталкиваемся как с Medicare, так и с коммерческой страховкой, - это страхование Actiq, которое одобрено FDA для лечения прорывной боли при раке, но не одобрено FDA для лечения боли, не связанной с раком. . Поскольку это очень дорого, многие страховые компании заявляют, что не будут платить за Actiq, кроме рака. Их объяснение состоит в том, что это не одобрено FDA для чего-либо еще, но страховые компании платят за вещи, которые не одобрены FDA, весь день, каждый день. Это основание для отказа в покрытии. Итак, если у вас есть выбор между Blue Cross и United Healthcare, позвоните им обоим и скажите: «Будет ли Actiq, например, для лечения боли, не связанной с раком, покрываться моим планом?» Запишите дату, человека, с которым вы говорили, и ответ. Если вы получили утвердительный ответ, держите эту записку и зарегистрируйтесь в этом плане. Очевидно, вы не сможете все предвидеть; сделайте все возможное, чтобы сосредоточиться на вещах, которые, как вы знаете, вам понадобятся.

В: Если два плана практически равны, что еще может отличить их для человека, страдающего хронической болью?

О: Посмотрите жалобы, поданные на компании. У большинства отделов государственного страхования это есть на своих сайтах. Если нет, вы можете позвонить и спросить. Вы ищете компании, у которых есть много жалоб на них. Одно из больших изменений, произошедших за последние пару лет с медицинским страхованием, состоит в том, что есть внешние проверки через государственный страховой департамент. После того, как вы закончите обжаловать отказ в покрытии через страховую компанию, вы можете обратиться в отдел государственного страхования и получить объективную оценку. Результаты этих проверок хранятся в Управлении государственного страхования. Если против компании было подано много таких исков, вы можете поспорить, что они часто отказывают в покрытии, а если они много теряют, то они отказывают в покрытии там, где им на самом деле быть не должно.

В: Среди планов HMO, PPO и POS есть тот, который лучше всего подходит для людей с хронической болью?

A: Не план HMO, потому что у них есть привратник, и вы хотите иметь доступ к своему специалисту, когда вам это нужно. Если у вас хроническое заболевание, вы будете больше взаимодействовать с системой здравоохранения, чем другие люди, поэтому вы хотите, чтобы это взаимодействие было как можно более простым и с минимальным количеством препятствий. Наличие привратника, у которого вы должны попросить разрешения обратиться к специалисту, - это еще одно препятствие, которое необходимо преодолеть. Планы PPO и POS не сильно отличаются. Итак, если вы выбираете между ними, просто посмотрите на отчисления и доплаты. Также посмотрите, покрываются ли ваши поставщики услуг одним по сравнению с другим.

В: Что делать, если у меня нет страховки? Как я могу получить доступное медицинское обслуживание?

A: Есть несколько вариантов. Вы можете найти общественный медицинский центр или медицинский центр, отвечающий требованиям федерального уровня (FQHC). Поищите в Интернете список FQHC в вашем штате. В любом из них вы сможете получить медицинскую помощь по скользящей шкале. Обратной стороной является то, что вы не сможете каждый раз посещать одного и того же врача, и вы можете не посещать специалиста. Центр неотложной помощи будет намного дешевле, чем посещение отделения неотложной помощи. Так что, если вы не можете найти общественный центр здоровья, я бы поищу центр неотложной помощи перед приемом неотложной помощи. Тем не менее, больницы - самый простой вид поставщиков медицинских услуг, с которыми легче всего договариваться о планах оплаты, потому что они так привыкли.

Каждая некоммерческая больница обязана предоставлять так называемую благотворительную помощь. Таким образом, вы можете пойти в офис финансового обслуживания пациентов и попросить заявление о финансовой помощи. После того, как вы его отправите, они могут списать весь ваш счет, сильно учесть его или, по крайней мере, разработать график платежей. Чего вам не следует делать, так это ждать, пока эти вещи не попадут в коллекторское агентство. Намного труднее вести переговоры с коллекторским агентством, чем с поставщиком медицинских услуг.

В: Какие у меня есть варианты получения лекарств, если у меня нет страховки?

О: У большинства фармацевтических компаний есть программы помощи пациентам. Вы заполняете заявку и предоставляете им финансовую информацию, чтобы показать, что вы в ней нуждаетесь и что у вас нет страховки. Если вы пройдете их тест, вы сможете получить бесплатные лекарства по рецепту. Есть одна загвоздка. Фармацевтической компании запрещено давать вам лекарства не по назначению. Но пока вы говорите об использовании по рецепту, довольно легко получить бесплатные лекарства по рецепту. Другое дело, что у врачей есть образцы. Вам не нужно проходить какой-либо тест на финансовую помощь или что-то в этом роде, вам просто нужно попросить у врача образец или купон, и это даст вам значительную скидку.

В: Что такое co -платные программы помощи?

О: В наши дни многие страховые планы представляют собой планы 80/20, в которых страхование оплачивает 80 процентов, а вы платите 20 процентов. Допустим, у вас ревматоидный артрит и вам необходимо лечение Remicade. Они будут стоить вам примерно 5000 долларов каждые шесть-восемь недель, поэтому 20% доплата составляет 1000 долларов. Если вы не можете себе этого позволить, вы можете подать заявление на участие в одной из двух программ помощи с доплатой. Один из них осуществляется через Фонд защиты пациентов, а другой - через Фонд поддержки пациентов.

В: Как я могу получить лечение, не рекомендованное по назначению, за счет моей страховки?

A: Возможно, вы не сможете. Есть лекарства, которые использовались не по прямому назначению в течение многих лет, и страховые компании не возражают. Проблема в новых очень дорогих лекарствах. Ожидается судебный процесс против Medicare с целью заставить Medicare оплатить использование не по назначению. Если этот судебный процесс будет успешным, это также изменит ландшафт коммерческого страхования. На самом деле я никогда не видел отказа в покрытии чего-то, что не по прямому назначению, до тех пор, пока Medicare не получила льготы на лекарства и они не решили отказать в покрытии не по назначению. Так что, если Medicare вынудят изменить свою позицию, вы можете быть уверены в своей коммерческой страховке.

В: А как насчет того, чтобы заставить их оплатить услуги специалиста по боли?

A: Это должно быть не будет проблемой. Если у вас есть HMO, и вам нужно направление от лечащего врача, тогда ситуация может стать немного напряженной, потому что некоторые HMO поощряют врачей первичной медико-санитарной помощи не обращаться к специалистам. Но в любом другом плане вы должны иметь возможность обратиться к специалисту по обезболиванию. Главное - найти того, кто принимает вашу страховку. Многие ведущие специалисты по обезболиванию не любят страховаться.

Ваша страховая компания обязана вести справочник поставщиков, в котором указаны все доктора, входящие в сеть. Если лечение боли покрывается страховкой, и в вашем географическом регионе нет врача по обезболиванию, входящего в сеть, то у вас должна быть возможность выйти из сети, но не платить за нее. Если они не могут предоставить вам покрываемую льготу в сети, они должны платить вне сети.

В: Как мне это сделать?

A: Посмотрите Чтобы узнать, кто входит в сеть, и если там никого нет, вы идете в свою страховую компанию и говорите: «У вас нет никого в сети для лечения боли. Есть ли кто-нибудь, кого нет в списке вашего провайдера? ' Они скажут: «Да, есть десять врачей», и вы позвоните им всем, и они скажут: «Мы не принимаем новых пациентов» или «Мы не берем вашу страховку». Итак, вернитесь в свою страховую компанию и скажите, что в сети никого нет, и в конечном итоге страховая компания должна покрыть это. Если ваша страховая компания не покрывает его, и вы остро нуждаетесь в нем, я советую обратиться к врачу и обжаловать отклоненный иск на том основании, что вы испробовали все возможные варианты в сети. Если у вас действительно возникнут проблемы, тогда вы позвоните мне.

В: Что мне нужно сделать в первую очередь, если я подаю апелляцию?

A: Правило № 1 : не нарушайте сроки. Если вам дадут 180 дней, и вы подадите заявление в 181 день, это будет фатальным для вашей апелляции. Не поддавайтесь искушению сделать то, что вам предложит страховая компания, а именно позвонить им и попросить подать апелляцию. Все, что они будут делать, это смотреть на ту же информацию, которую они уже просматривали, и снова отказываться. Самое главное - собрать свои медицинские записи. Если страховая компания утверждает, что лечение является экспериментальным, соберите статьи в медицинских журналах. Сложите все это вместе с апелляционным письмом, в котором подчеркивается медицинская необходимость.

Я все время вижу, как пациенты сидят и пишут от руки письмо, в котором говорится: «Мне так больно, я попробовал это , Я пробовал это, и ничего из этого не сработало. Вы должны прикрыть это, чтобы у меня была жизнь ». Со страховой компанией это ни к чему не приведет. Вы должны сделать упор на объективные медицинские доказательства: медицинские записи, в которых указаны все анализы, которые вам послал врач, и другие методы лечения, которые вы пробовали. Страховая компания скорее поверит офисным записям, чем письму врача. Многие врачи считают, что им следует писать письма в страховые компании. Но страховые компании ожидают, что врачи будут защищать своих пациентов, и поэтому, когда они получают письмо от врача, они смотрят на это как на часть защиты. Это не медицинские доказательства.

В: Обычно ли апелляции успешны?

A: Семьдесят процентов апелляций по страхованию успешны, и теперь, благодаря процессу внешних апелляций, я думаю, что это число растет . Вы должны обязательно подать апелляцию. Вам нечего терять, и вам нечего приобретать. Тот факт, что 70% из них были успешными, просто говорит вам, как часто страховые компании отказывают вам в том, что вы не подаете апелляцию, поэтому вам абсолютно необходимо подать апелляцию.

В: Какие у меня есть варианты, если они отклонят апелляцию?

О: Как правило, в страховой компании существует несколько уровней апелляции. И после этого у вас есть один из двух вариантов. Если ваш страховой план полностью профинансирован, что означает, что ваш работодатель заключил договор со страховой компанией на оплату медицинского обслуживания своих сотрудников, то в большинстве штатов теперь существует внешняя апелляция, которую вы можете подать через отдел страхования штата. Просто свяжитесь с государством и попросите формы заявки. Если план является самофинансируемым, что означает, что ваш работодатель просит страховую компанию управлять планом, но на самом деле ваш работодатель оплачивает ваше медицинское обслуживание, то ваша последняя апелляция обычно подается непосредственно вашему работодателю.

В: Если я проиграю все апелляции, есть ли какие-либо другие варианты оплаты лечения?

A: На самом деле существует два разных типа апелляций: апелляции до обслуживания и после обслуживания обращения. Апелляция перед обслуживанием - это запрос на предварительное разрешение. В этом случае вы не понесли никаких расходов, и, если ваша страховая компания откажется от лечения, у вас есть выбор: оплатить их самостоятельно или отказаться от лечения. Если это апелляция после оказания услуги, то вы застряли с медицинским счетом, и это восходит к тому, о чем мы говорили ранее, попробуйте разработать план оплаты. Если это больница, посмотрите, оказывают ли они благотворительную помощь. Но не пропустите платеж. Если вы это сделаете, они подадут вам иск в коллекторское агентство. Как только вы обращаетесь в коллекторское агентство, все становится дороже, потому что вам приходится оплачивать расходы коллекторского агентства помимо всего остального.

В: Когда мне следует привлекать адвоката?

A: В идеальном мире вы могли бы проконсультироваться с юристом для рассмотрения первой апелляции. Проблема в том, что нанять адвоката в таком случае настолько дорого, что вам может быть лучше просто оплатить медицинское обслуживание. Я знаю только две организации, которые подают апелляции по бесплатному страхованию. У меня один, а другой - Фонд защиты интересов пациентов. В некоторых штатах есть и другие места, куда можно пойти. Здесь, в Коннектикуте, в офисе генерального прокурора действует программа защиты интересов потребителей медицинского страхования, которая помогает отстаивать страховое покрытие. Так что всегда полезно проконсультироваться с вашим отделом государственного страхования. Они будут знать, какие ресурсы доступны для получения помощи в подготовке апелляции по страхованию.