Совет эксперта о том, как убедить страховщика покрыть ваши лекарства

Обратитесь к врачу, чтобы он помог вам получить покрытие для лекарств, за которые ваша страховая компания не хочет оплачивать. (ISTOCKPHOTO)

Иногда лекарство, которое вам действительно нужно или нужно, не покрывается вашим страховым планом. Страховщики ведут список лекарств, которые они одобрили для возмещения расходов, называемый справочником. Формуляр обновляется несколько раз в год, и, хотя улучшение здравоохранения является одним из критериев включения или исключения, стоимость также зависит от стоимости. Это может означать, что покрытие на новые или более дорогие лекарства меньше или вовсе отсутствует. Или страховщик может одобрить лекарство для лечения одного состояния, но не для лечения другого. Например, одна женщина страдающая от мучительной боли в спине обнаружила, что ее страховая компания не покроет обезболивающее, прописанное ее доктором, потому что оно было только определено для пациентов с раком груди. В итоге она перешла на альтернативную медицину, но она и ее врач сочли, что это не так эффективно. Это может потребовать много работы, но в некоторых случаях, возможно, стоит попытаться изменить решение вашей страховой компании. Здесь Нэнси Дэвенпорт-Эннис, генеральный директор и президент фонда Patient Advocate Foundation, и Джозеф Августин, частный адвокат из Нью-Йорка, объясняют, как превратить отклоненный иск в покрываемое пособие.

В: Какая документация мне нужна?

A: «Вы должны делать подробные записи всех телефонных звонков и требовать подробного письменного объяснения отказа - не просто письма из одного предложения, а такого, в котором указывается точное «политический язык, на котором страховщик основывал свое решение», - советует Августин. «В своей апелляции вы захотите обратиться к страховщикам, указавшим причину отказа и почему вы считаете это неправильным.»

Следующая страница: Кто-нибудь может мне помочь?

В: Есть ли кто-нибудь, кто может мне помочь?

A: Ваш врач сможет помочь вам - и, возможно, сможет обработать апелляцию за вас, - говорит Давенпорт-Эннис. Кроме того, если вы застрахованы через своего работодателя, позвоните менеджеру по льготам и объясните проблему. Она может ответить на вопросы о полисе и, в некоторых ситуациях, оказать достаточное давление на страховую компанию, чтобы отказ был отменен. (Для получения дополнительных советов посетите сайт PatientAdvocate.org или свяжитесь с Фондом защиты пациентов по телефону 800-532-5274.)

В: Должен ли я подавать апелляцию в течение определенного периода времени?

A: Скорее всего; вы можете узнать, каковы эти временные рамки, позвонив своему страховщику или прочитав свой полис. Не откладывайте подачу апелляции, - говорит Августин. «Несоблюдение срока может иногда ограничивать или лишать вас прав», - отмечает он.

В: Какую информацию я должен включить в свое письмо с апелляцией?

A: Письмо с апелляцией должен включать номер вашего полиса, номер группы, номер претензии, причину отказа (которая должна быть указана в письме с отказом), а также краткую историю болезни и то, почему этот препарат является лучшим лечением, - говорит Давенпорт. Эннис. Также укажите, почему решение об отказе было неправильным. Например, возможно, у вас есть побочные эффекты от предпочтительного лекарства или ваше состояние настолько серьезное, что, по мнению вашего врача, требуется самое сильнодействующее лекарство.

«Главное - быть кратким и понятным. - говорит Августин, - говорит Августин, - и сообщить страховщику, что вы готовы обжаловать любое отклонение последнего шага.

В: Что еще я должен приложить к письму с апелляцией?

A: Давенпорт-Эннис советует включить:

Q: Если моя апелляция будет отклонена, есть ли у меня какие-либо средства правовой защиты?

A: Вы можете подать повторную апелляцию (одну или две раз, в зависимости от правил вашего плана), - отмечает Давенпорт-Эннис. Вам нужно будет подготовить новую апелляцию, в которую вы захотите включить новую информацию, конкретно касающуюся причин, указанных в отказе. Опять же, сохраните копии всей информации и отправьте пакет заказным письмом.

Если вы получите окончательный отказ, следующим шагом может быть бесплатная внешняя проверка сторонней компанией, которая пересмотрит ваших страховщиков. решение. Подробную информацию о программе внешней проверки вашего штата можно найти в Руководстве Союза потребителей для потребителей по разрешению споров с вашим работодателем или частным планом медицинского страхования.