Доктор Рассел Портеной, лидер в области медицины боли, отвечает на важнейшие вопросы об использовании опиоидов при хронической боли

«Только около 5% людей с хронической болью когда-либо обращаются к специалисту» (РАССЕЛ К. ПОРТЕНОЙ)

Рассел К. Портеной, доктор медицины, является председателем отделения медицины боли. и паллиативная помощь в Медицинском центре Бет Исраэль в Нью-Йорке.

В: Можно ли сказать, что опиоиды - это последнее средство?

A: Нет. Опиоиды должны быть рассматривается для каждого пациента с хронической, умеренной или сильной болью, но в каждом случае вы должны назначать опиоид только после тщательного изучения ответов на несколько вопросов.

В: Что это за вопросы?

A: Во-первых, каково типичное лечение этой боли? Во-вторых, существует ли какая-либо другая терапия, которая имеет такую ​​же или лучшую эффективность и безопасность? В-третьих, подвергается ли этот человек относительно высокому риску побочных эффектов опиоидов по какой-либо причине? И в-четвертых, будет ли этот пациент ответственным потребителем наркотиков или у него в анамнезе были проблемы с употреблением психоактивных веществ?

Так что в некоторых случаях, например, пациент с сильной болью, который не справился с несколькими инъекции стероидов или других наркотиков и физиотерапия, и который обращается к врачу с болью в спине, настолько сильной, что он не может ходить, - этот пациент может сразу считаться кандидатом на испытание.

В: Что является примером этого процесса обзора с типичным пациентом, у которого артрит коленей и бедер.

A: Все согласятся, что терапия первой линии обычно включает парацетамол, физиотерапию или блок TENS или, может быть - если есть один сустав, который немного опух - инъекция.

Следующей терапией будет НПВП. Но если у этого человека в анамнезе язва или тяжелые сердечные заболевания, риск приема НПВП становится относительно высоким. Таким образом, этот пациент может рассматриваться для испытания опиоида на этом этапе.

Следующая страница: Как я буду использовать пробные препараты?

В: Если я тот пациент и Меня исследуют, как я буду использовать лекарства?

A: Кажется, почти каждому, кто страдает хронической болью, больше пользы от регулярного, фиксированного, запланированного приема, чем от использования PRN. Уже два десятилетия назад существует общее мнение, что пациенты чувствуют себя лучше, если в их крови круглосуточно и без выходных есть обезболивающие. Это делается постоянно, так что уровень в крови не сильно колеблется.

В: Где опиоиды подходят для всего спектра лечения хронической боли?

Ответ: Постоянное использование опиоидной терапии для лечения нераковых болевых синдромов, таких как головная боль, боль в пояснице и артрит, по-прежнему вызывает споры. Большинство специалистов по боли в настоящее время сказали бы, что опиоиды можно рассматривать у любого пациента, который страдает хронической, умеренной или сильной болью, но обычно их следует применять только в том случае, если нет других вариантов лечения, которые имеют благоприятный и безопасный эффект. Самый короткий способ сказать это - то, что большинство специалистов по боли не рассматривали бы опиоиды в качестве лечения первой линии при хронической нераковой боли, за исключением тщательно отобранных пациентов.

Но мы накопили клинический опыт, который позволяет предположить следующее: Существует субпопуляция пациентов с хронической болью, которым может быть предоставлен доступ к долгосрочной опиоидной терапии, и они будут испытывать устойчивый и значимый контроль боли при отсутствии невыносимых побочных эффектов и без развития толерантности или необходимости повышения дозы . И у них не разовьется какое-либо отклоняющееся от нормы поведение, связанное с наркотиками, связанное со злоупотреблением, утечкой или зависимостью.

В: А как насчет использования опиоидов для снятия боли?

A: Похоже, примерно у 60% пациентов с хронической болью наблюдаются приступы, которые можно назвать прорывной болью, а в популяции раковых больных стандартным лечением является использование опиоидов короткого действия совместно с препаратами длительного действия.

При нераковой боли это движущаяся цель. Люди пытаются понять, должно ли это быть стандартом ухода или нет. Думаю, не стоит. Я думаю, что это должно быть индивидуальное решение.

Следующая страница: каковы факторы риска?

В: Каковы некоторые из факторов риска при рассмотрении опиоидов ? Все ли они связаны с зависимостью?

A: Нет. Предположим, у вас есть пациент с очень тяжелым заболеванием легких, у которого может быть риск респираторных эффектов. (Опиоиды могут подавлять дыхание.) Или у вас есть пациент, у которого серьезные проблемы с желудочно-кишечным трактом, где запор, вызванный опиоидом, может стать очень проблематичным. Или у вас есть пожилой человек с артритом, который страдает слабоумием: в этом случае предпочтение будет заключаться в том, чтобы попробовать НПВП, потому что опиоид с большей вероятностью вызывает когнитивные нарушения.

В: Является окончательным Вы обеспокоены зависимостью?

A: Нет, это шире. Это ответственное употребление наркотиков - термин, который я использую специально, потому что для клиницистов зависимость - это необычная проблема, очень, очень серьезная проблема, но это необычная проблема.

В: Итак, есть безответственное использование, которое не работает. связаны с зависимостью?

A: Для врачей гораздо чаще, чем зависимость, характерно то, что называется отклоняющимся от нормы поведением, связанным с наркотиками. Такое поведение, как посещение врача или частое посещение отделения неотложной помощи, или увеличение дозы во время обострений боли без разрешения. Или принимать опиоид, чтобы уснуть ночью, или принимать его, когда вы чувствуете беспокойство. Или в некоторых случаях употребление запрещенных наркотиков, например курение марихуаны по выходным, не сообщая вам об этом.

Врач, который пытается безопасно назначать эти препараты, должен следить за всем этим поведением и пытаться работать с пациент, так что поведение в отношении этих лекарств является ответственным, то есть принимать лекарства в соответствии с предписаниями.

В: Это не так просто, как сказать, что опиоиды вызывают «кайф», не так ли? Какие «преимущества» получают злоупотребляющие наркотики?

A: Проведенные исследования показывают, что у обычного человека - без анамнеза и без семейной истории зависимости - типичная реакция настроения производимые опиоидами - это дисфория, а не эйфория. Но в некоторых случаях они могут быть вызваны сопутствующим психическим заболеванием - у них может быть тревожное расстройство, и они понимают, что эти препараты в некоторой степени снижают тревожность. Или у них депрессивное расстройство - эти препараты использовались в 1950-х годах в качестве антидепрессантов до того, как появились настоящие антидепрессанты.

Или у пациента может быть сопутствующее психическое расстройство, связанное с импульсивным употреблением наркотиков - они бы принимали любой наркотик центрального действия, любой наркотик, который импульсивно изменяет их сознание.

Есть также люди, у которых есть биология зависимости, и она глубока. Я разговаривал с врачом, который пристрастился к опиоидам, и он сказал мне, что в первый раз, когда он принял опиоид, это было как будто он открыл что-то очень волшебное в жизни. Он сказал: «Я знал, что это была моя субстанция, это было то, что мне нужно». С однократной дозой.

Следующая страница: Каков риск реальной зависимости?

В: Каков риск фактической зависимости?

A: Большинство ученые, работающие в этой области, считают, что около 10% населения в развитых странах имеют биологическую предрасположенность, генетическую предрасположенность, чтобы потенциально стать зависимыми. По-настоящему зависим. Это огромное число, 10%.

В: Если пациент с хронической болью сдает все ваши тесты и является хорошим кандидатом на опиоид, что тогда происходит?

A: При в настоящее время профессиональное сообщество говорит врачам, что у них есть две обязанности, когда они выписывают контролируемые рецептурные препараты.

В: Что это значит для опыта пациента?

A: Каждый Пациенту следует пройти комплексную оценку и стратификацию риска. Врач изучает анамнез и затем принимает решение: относится ли этот человек к группе высокого или низкого риска развития проблемного поведения, связанного с наркотиками?

Наиболее приемлемые факторы, которые помещают человека в категорию высокого риска. - это личная история злоупотребления психоактивными веществами сейчас или в прошлом, семейная история злоупотребления психоактивными веществами в настоящее время или в прошлом, или история серьезного психического расстройства. И есть много-много других факторов: текущее курение, история физического или сексуального насилия.

В: Приведите пример пациента из группы высокого риска.

A: Молодой человек который травмирует спину на работе и болит в течение шести месяцев, обращается к врачу, и история показывает, что пациент пьет по выходным, употребляет марихуану трижды в неделю и имеет брата, прошедшего курс детоксикации. Если для этого пациента рассматривается опиоид, структура терапии должна быть очень определенной и очень жесткой, она может включать любое или все из следующего.

Следующая страница: Как насчет лечения с низким уровнем риска? пример?

В: А как насчет примера с низким уровнем риска?

A: У пациента 70 лет развиваются сильные боли в коленях и бедрах из-за артрита, и в анамнезе нет личных данных злоупотребление психоактивными веществами, включая отказ от употребления алкоголя, отсутствие семейного анамнеза и отсутствие известных психических заболеваний - у этого пациента очень и очень низкий риск развития проблемного поведения. Для этого пациента структура может заключаться в том, чтобы вернуться через месяц и предоставить телефонный звонок в середине.

В: Звучит сложно. Следует ли пациентам с хронической болью обращаться к специалисту?

A: Только около 5% людей с хронической болью когда-либо обращаются к специалисту. Это вид терапии, который в течение 20 лет люди вроде меня продвигали как требующий оказания помощи врачам первичной помощи.

В: Какой совет вы даете пациентам, которые ищут возможное лечение опиоидами. ?

A: Я бы хотел, чтобы пациенты думали: «Опиоиды могут быть или не подходить. Но мне нужно обратиться к врачу, который может назначать опиоиды, а также знает, как это сделать безопасным и эффективным для меня способом. Когда я иду к этому врачу, я знаю, что мне придется быть честным и позволить этому человеку провести хорошую оценку. И мне придется предоставить свои записи этому человеку. Если это означает, что мне нужно пройти обследование на наркотики в моче, пусть будет так. Если мне придется подписать соглашение об опиоидах, если оно разумно и образовательно, я подпишу его. Если мне нужно пойти лечиться у психолога одновременно и я могу себе это позволить, я сделаю это ».

Должно быть признание того, что это противоречивая терапия, требующая со стороны клинициста прилагается много усилий, и пациент должен не только придерживаться терапии, но также общаться и быть готовым к наблюдению.

Следующая страница: недостаточно ли используются опиоиды?

В: Учитывая все это, считаете ли вы, что опиоиды недостаточно используются для лечения хронической боли?

A: Совершенно верно. Я видел, как в США вспыхивают эти споры около 25 лет. Это маятник, который колеблется взад и вперед в зависимости от того, насколько люди напуганы зависимостью и жестоким обращением, и в зависимости от того, насколько широко пропагандистское сообщество сообщает о недостаточном лечении.

Здесь есть целый политический и социальный контекст. это не основано на какой-либо известной науке. А в 2000-х у нас, кажется, маятник сдвигается в сторону большего отрицания того, что терапия может быть полезной, большего нежелания назначать, большего беспокойства о регулировании.

В: Это неудачный поворот для тех людей, которые выиграли бы. от этих препаратов.

A: Без вопросов. Но я хочу подтвердить то, что сказали бы мои коллеги, многие из них, что 25 лет исследований еще не продемонстрировали доказательств того, что длительное употребление опиоидов эффективно при хронической боли.

Было проведено большое количество исследований. количество хороших клинических испытаний, но все они были либо краткосрочными, либо в очень избранных группах, либо не учитывали все проблемы.

Но суть в том, что у нас есть около 9000 лет клинический опыт, показывающий, что они могут работать. И у вас также есть консенсус в профессиональном сообществе специалистов по боли - не только в США, но также в Канаде, Англии и других странах Европы. У вас есть консенсус, который сформировался на основе существующих данных и существующих наблюдений.

Настоящая проблема в том, что давайте прекратим спорить о том, должны ли пациенты когда-либо получать опиоиды, и начнем спорить о том, кто должен их получать и как вы прописываете, чтобы оптимизировать результаты.

В: Конечно, даже когда лекарства работают, пациенты не всегда их принимают.

О: В последние 20 лет , были все эти новые составы с модифицированным высвобождением, поэтому теперь есть лекарства для приема один раз в день, лекарства два раза в день, пластыри, которые действуют три дня, и все для лечения хронической боли.

Таким образом, можно подумать, что соблюдение требований будет проще, потому что это удобнее, и в некоторых отношениях это правда. Но мы просто провели здесь небольшое исследование, которое мы еще не полностью проанализировали и не опубликовали, и мы обнаружили в нашей группе следующее: почти у 100 пациентов около 50% не соблюдали приверженность, и подавляющее большинство из этой группы недоедают.

Возникает вопрос: почему они недооценивают? Они боятся? Или у них есть побочные эффекты? Это деньги?

Суть в том, что большинство пациентов не ведут себя так, будто большинство пациентов заставляют вас давать меньше или не принимают все, что вы прописываете. Они не заинтересованы в жестоком обращении, они заинтересованы в том, чтобы избавиться от этого!